附件2
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一级安全生产标准化煤矿（露天）
煤 矿 隶属公司所 在 所 在 申 报
申 报 表
名 称： 单位）： 省 份： 市 县： 日 期： 年 月 日
国家煤矿安全监察局 制
（ 填 表 说 明
一、申报表首页右上角“□□□□□□□”为编号。其中第1个“□”为省份简称，如河北省填“冀”；第2个“□”为煤矿性质，“1”代表“中央企业”，“2”代表“国有重点”，“3”代表“地方国有”，“4”代表“乡镇煤矿”；第3至第4个“□”为申报时的年份（两位数），如2017年填17，第5至第7个“□”为自然序号（三位数），各省份从001号开始（由省级主管部门填写）。
二、没有隶属公司的，填写煤矿安全生产标准化工作上级主管部门。
三、填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。
露 天 煤 矿 基 本 情 况
露天矿名称(全称) 通讯地址及邮编 联系人姓名 手 机 证照取得情况 采矿许可证 安全生产许可证 营业执照 自然保护区 煤矿是否在“三区” 风景名胜区 饮用水水源保护区 办公电话 电子邮箱 证号： 证号： 证号： 有效期： 有效期： 有效期： 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 生产能力 煤层厚度 在册职工人数 采煤工艺 剥离工艺 生产剥采比 工作面个数 设计能力 核定能力 万吨/年 万吨/年 煤层倾角 从事坑下作业人数
合计 剥离 采煤 稳定型 边坡类型 （可多选） 基本稳定型 不稳定型 台阶坡面角 工作台阶要素 平盘宽度 台阶坡角 个 个 个 规格型号： 采掘设备 台（套） 规格型号： 运输设备 排土场 台（套） 内排□ 总排弃高度 外排□ 总排弃高度 露 天 煤 矿 主 要 指 标 情 况
采剥机械化程度 % “二”量可采期 露煤量： 月，可采期 月。 回采率 劳动组织方式 % “三八制”□ “四六制”□ “两班制”□ 其他□ 目前，矿坑开采深度 米，最上部台阶工作线长度 米，最下部台阶工作线长度 米。共有 个工作平盘，名称分别为： 当前煤矿生产 状态描述 。其中，煤炭平盘为： ； 剥离平盘为： ； 正在作业的工作平盘为： 。 平盘合格率 月度剥离量 % 万米3 主要负责人及安全生产管理人员 工作帮坡角 月度采煤量 人 人 人 度 万吨 安全培训 特种作业人员数量及持证率 全员数量及教育培训率 ％ ％ 设备完好率 安全费用提取和使用情况 自查申报过程中是否发现重大事故隐患 完好设备 台，在籍设备 台， 租〈借〉入设备 台，租〈借〉出设备 台。 设备完好率 %。 平均吨煤提取 元，本年度累计提取 万元，本年度累计使用 万元。 无□ 有□ 内容： ；已整改□ 未整改□ 审 核 情 况 煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章） 市级主管部门意见： 年 月 日（盖章） 省级主管部门初审情况 现场检查的时间： 初审检查的采装工作面： 初审检查的检查路线： 初审单位意见： 年 月 日（盖章）
安全生产标准化自评检查考核得分和一级标准达标情况表
自评单位（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 名 称 安全风险分级管控 事故隐患排查治理 钻孔 爆破 采装 运输 排土 机电 边坡 疏干排水 职业卫生 安全培训和应急管理 调度和地面设施 满分 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 权重(ai) 0.10 0.10 0.05 0.11 0.11 0.12 0.09 0.09 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 11考核得分(Mi) 加权得分(ai Mi) 一级标准 要求 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥90 达到 分项 是否达标 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 考核人员 签 字 组长签字 矿井安全质量标准化考核最终得分(M??(aiMi) i?1安全生产标准化矿井的基本条件核查结果 安全生产标准化初审检查考核得分和一级标准达标情况表
市级主管部门（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 名 称 安全风险分级管控 事故隐患排查治理 钻孔 爆破 采装 运输 排土 机电 边坡 疏干排水 职业卫生 安全培训和应急管理 调度和地面设施 满分 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 权重(ai) 0.10 0.10 0.05 0.11 0.11 0.12 0.09 0.09 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 11考核得分(Mi) 加权得分(ai Mi) 一级标准 要求 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥80 ≥80 ≥80 ≥80 ≥90 达到 分项 是否达标 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 是□/否□ 一级标准综合达标情况 考核专家 签 字 是□/否□ 组长签字 矿井安全质量标准化考核最终得分(M??(aiMi) i?1安全生产标准化矿井的基本条件核查结果