2.8.5.1 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 主控：院办 C1制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措【C】 施 1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》C2制定有禁止吸烟的宣传及《关于 2011 年起全国医疗卫生系教育计划并组织实施（有统全面禁烟的决定》的计划和具体措培训、课件、考核、签到） 施。 院办 C3重点区域张贴有禁止吸2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织临床医技各科室 烟的醒目标识 实施。 C4各科室对心脑血管疾3.有禁止吸烟的醒目标识。 病、呼吸系统疾病等开展4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健有戒烟健康教育，做到戒康教育。 烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况 B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展临床医技各科室 有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟 院办 A现场查看达到无烟医院临床医技各科室 标准 【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【C】 1.落实创建“平安医院”九点要求，医2.8.6.1 院有具体措施。 落实创建“平安2.开展相关的培训与教育。 医院”有措施，构建和谐医患【B】符合“C”，并 关系、优化医疗相关负责人对创建“平安医院”主要执业环境有成内容的知晓率≥90%。 效。 主控：保卫科 【A】符合“B”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。
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C1创建“平安医院”的机制方案 C2“平安医院”培训资料 B访谈全院相关负责人对平安医院的内容知晓率（9条措施） A获得省级创建“平安医院”先进单位、综合治理先进单位的批文 保卫科 保卫科 保卫科 第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【C】 门诊部 C 患者身份识别制度、现对门诊就诊和住院患者的身份标识有护理部 场查看 制度规定，且在全院范围内统一实施。 3.1.1.1 对就诊患者施【B】符合“C”，并 医务科 B 现场查看住院病历的标行唯一标识对就诊患者住院病历施行唯一标识管合管办 识管理 （医保卡、新理，如使用医保卡、新型农村合作医型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 疗卡编号、身【A】符合“B”，并 份证号码、病1.对提高患者身份识别的正确性有改历号等）管理。 进方法。 临床各科室 主控：合管办 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 A 现场查看 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 3.1.2.1 在诊疗活动2.至少同时使用两种患者身份识别方中，严格执行式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、“查对制度”，病历号、床号等（禁止仅以房间或床至少同时使用号作为识别的唯一依据）。 姓名、年龄两3.相关人员熟悉上述制度和流程并履项等项目核对行相应职责。 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 主控：护理部 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 临床各科室 Cl 资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序 C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况 C3 访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况 医务科 护理部 Bl现场查看：同C2 资料查阅： A1 科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、分析、改进措施 A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单 医务科 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 - 42 -
【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份临床各科室 3.1.3.1 识别和交接流程有明确的制度规定。 完善关键流程3.对无法进行患者身份确认的无名患（急诊、病房、者，有身份标识的方法和核对流程。 手术室、ICU、4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍产房、新生儿等原因无法向医务人员陈述自己姓名室之间流程）的患者，由患者陪同人员陈述患者姓的患者识别措名。 施，健全转科交接登记制【B】符合“C”，并 度。 主控：医务科 1.有规章制度和或程序规范各科室在医务科、护理部任何环境和任何地点都必须持续地履1 行“患者转接时的身份识别与交接登临床各科室2 记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 Cl、2、3 转科转院制度和流程、转科交接登记制度、患者身份识别制度： l、患者身份识别制度、流程；2、急诊与病房、手术室、ICU之间的交接制度、流程；3、手术室与病房患者交接制度、流程；4、手术室与ICU患者交接制度、流程；5、病房与手术室患者交接制度、流程；6、产房与病房产妇、新生儿交接制度、流程；7、产房与新生儿监护室患儿交接制度、流程；8、病房产妇与产房交接流程 C4 现场查看患者身份识别制度执行情况、交接流程 B1 履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”的规章制度或程序规范 B2现场查看 A 护理部督查表，定期分医务科 析、评价、总结；制定的护理部 改进防范措施、下达的整改通知与整改反馈科 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿病房（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 【C】 C1 住院患者“腕带”身份1.对需使用“腕带”作为识别身份标识识别制度及流程 的患者和科室有明确制度规定。 C2 现场查看中心ICU、临床各科室1、2 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、PICU、RICU、EICU等、产SICU、RICU 等）、新生儿病房（室）、科、儿科2病区、手术室“腕3.1.4.1 手术室使用“腕带”识别患者身份。 带”识别制度执行情况 使用“腕带”B1 现场查看诊抢救室和作为识别患者【B】符合“C”，并 留观的患者、住院、有创身份的标识，1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、诊疗、输液以及意识不清、重点是重症监有创诊疗、输液以及意识不清、语言语言交流障碍“腕带”识护病房、新生交流障碍等患者推广使用“腕带”识临床各科室1、2 别制度执行情况 儿病房（室），别患者身份。 B2 护理部督查表，定期分手术室、急诊2.职能部门对上述工作进行督导、检析、评价、总结；制定的室、产房等部查、总结、反馈，有改进措施。 改进防范措施、下达的整门，以及意识改通知、整改反馈函 不清、语言交【A】符合“B”，并 流障碍的患者1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，等。 持续改进有成效。 Al 同B2，且有效果评价记主控：护理部 2.若是具备条件的医院，在重点（重症临床各科室1、2 录 监护病房、新生儿病房（室），手术A2 现场查看条形码管理 室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 - 43 -
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 医务科1 护理部2 Cl 医嘱制度、流程 C2 疑问医嘱澄清流程 B 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 A 医嘱、处方定期抽查合格率统计表对口头临时医嘱完整重述 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、方。 主控：医务科 总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 医务科 护理部 临床各科室 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用C1、2 口头医嘱的相关制口头医嘱的相关制度与流程。 医务科1 度与流程 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述临床各科室2、3 C3 现场查看执行记录 确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 3.2.2.1 【B】符合“C”，并 有紧急情况下1.有规章制度和或程序规范各科室在B 护理部督查表，定期分下达口头医嘱任何环境和任何地点都必须持续地履医务科1 析、评价、总结；制定的的相关制度与行“只有在紧急抢救情况下方可使用临床各科室2 改进防范措施、下达的整流程。 口头临时医嘱的相关制度与流程”。 改通知、整改反馈函 主控：医务科 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检医务科1 查、总结、反馈，有改进措施。 临床各科室2 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 A1 同B，且有效果评价记录，PDCA案例 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完3.2.3.1 整、准确地记录患者识别信息、检查有危急值报告（验）结果和报告者的信息，复述确医务科1 制度与处置流认无误后及时向经治或值班医生报临床各科室2 程。 告，并做好记录。 主控：医务科 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 - 44 -
C1 危急值报告制度、流程 C2 有危急值接获处置流程 C3 危急值接获登记本、体现在病历中的处置记录 C4 抽查医护人员对C1的知晓率和执行情况 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医务科1 2.信息系统能自动识别、提示危急值，临床各科室2 检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 医务科 有危急值报告和接收处置规范，持续临床各科室 改进有成效。
B1 医务处督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈 B2现场查看危急值网络传送提示系统 A 同B l，且有效果评价记录，PDCA案例 - 45 -