**公司
建筑消防设施检测
委托书
工程名称：
工程地址：
委托单位：
****安全科技开发有限责任公司 委托日期： 年 月 日
建筑消防设施检测委托书
工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 建审批文 使用性质 工程地址 产品名称 火灾报警联动控制器 区域报警控制器 火 灾 自 动 报 警 控 制 系 统 CRT 楼层显示器 感烟探测器 感温探测器 缆式线型定温探测器 红外线对射探测器 可燃气体探测器 手动报警按钮 各类模块 消防广播 消防通讯 警铃或声光报警器 消防电梯 电梯 消防电源配电箱 非消防电源强切 强制启动（应急灯） 消防用电 双路电源 型号 单路电源 自备发电机 生产厂家 联 系 人 电 话 建筑高度 地上面积 地下面积 地上层数 地下层数 数量 地址：******************* 法人手机：*** 电话：******* 传真：******* 1
消防水池 m3 产品名称 消火栓泵 型号规格 消防水箱 m3 生产厂家 数量 扬程、压力： 流量： 功率： 消火栓稳压泵 扬程、压力： 流量： 功率： 喷淋泵 扬程、压力： 流量： 功率： 喷淋稳压泵 扬程、压力： 流量： 功率： 气压罐 喷淋水泵结合器 进水管直径 mm 室外消防用水量 L/S 消火栓水泵结合器 室内消火栓 消火栓按钮 室外消火栓 消防水带 消防卷盘 消防箱 消 火 栓 系 统 竖管直径 mm 室内消火栓消防用水量 L/S 地址：******************* 法人手机：*** 电话：******* 传真：******* 2
喷水类型 产品名称 湿式报警阀 喷头 水流指示器 末端试水装置 压力开关 水利警铃 系统类型 系统形式 产品名称 气体主机 烟感 气 温感 体 紧急启停按钮 灭 放气指示灯 声光报警器或消防警铃 火 贮存容器（钢瓶、箱式、吸顶式） 系 集流管 统 选择阀 电磁阀 启动装置（氮气启动瓶） 气体喷头 气体防护区（几个 ） 1、干式 2、湿式 3、预作用 4、开式 型号规格 生产厂家 数量 自动喷水灭火系统 1、1211 2、1201 3、CO2 4、七氟丙烷、5、气溶胶 1、组合分配系统 2、单元独立系统 型号规格 生产厂家 数量 地址：******************* 法人手机：*** 电话：******* 传真：******* 3
水 喷 雾 备注： 雨淋阀 电磁阀 喷头 产品名称 泡沫液贮藏量 泡沫比例混合器 泡沫产生器 泡沫消防泵 清水消防泵 泡沫栓（枪、炮） 冷却水消火栓 泡沫液混合比 型号规格 生产厂家 数量 泡 沫 灭 火 系 统 产品名称 型 号 生 产 厂 家 防 加压送风机 风量： 风压： 功率： 排 烟 加压送风机 系 风量： 风压： 功率： 统 加压送风机 风量： 风压： 功率： 数量 地址：******************* 法人手机：***
电话：******* 传真：******* 4
产品名称 加压送风机 排烟风机 防 排 排烟风机 烟 系 排烟风机 统 型 号 生 产 厂 家 数量 风量： 风压： 功率： 风量： 风压： 功率： 风量： 风压： 功率： 风量： 风压： 功率： 排烟风机 风量： 风压： 功率： 正压送风口 排烟口 新风机 防火阀 排烟阀 双头应急灯 安吸顶应急灯 全疏散 安全出口 疏散标志 地址：******************* 法人手机：*** 电话：******* 传真：******* 5
防火卷帘 防火门 产品名称 钢质 无机布基 钢质防火门 钢质防火门 钢质防火门 木质防火门 木质防火门 木质防火门 型 号 甲级 乙级 丙级 甲级 乙级 丙级 生 产 厂 家 数量 涂刷面积： m2 涂刷面积： m2 涂刷面积： m2 防火涂料 消防炮泵 消防消防炮 炮系统 现场控制盘 备注： （备注：上述表格只填写仅有的消防设施）
地址：******************* 法人手机：***
电话：******* 传真：******* 6