长治市城镇居民公共租赁住房
申 请 审 核 表
申请人： 家庭人口： 申报单位： 区 街道 社区 常住地址： 联系电话： 申请时间： 年 月 日
申请类别： □城镇低收入和最低收入住房困难家庭
□城镇中等偏下收入住房困难家庭 □新就业无房职工 □外来务工人员
长治市保障性住房管理服务中心制
申请家庭如实申报承诺和授权查询书
我家庭全部成员已知晓我市保障性住房的有关政策，本人及全体共同
申请人愿意遵守国家和我市保障性住房相关规定。我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的材料真实有效，若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房、财产、户籍和婚姻状况及伪造相关证明情况的，同意按照有关政策规定取消保障性住房资格，并接受相应的经济处罚和行政处罚。
本人及全体共同申请人同意将申报的家庭成员、收入、住房、财产、户籍和婚姻等信息进行公示；同意并授权市、区住房保障管理部门、民政等部门在审查资格条件时，向有关单位（如人社、工商、税务、公安、金融、证劵等）和个人收集、比较、核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位、部门或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。
承诺授权人：
1、申请人签字（按手印）
2、家庭成员签字（按手印）
年 月 日
申请人及家庭基本情况
(表一)申请人填写 申请人姓名 身份证号 户口所在地 工作单位 现 住 址 房屋所有 权人姓名 性别 迁入 时间 年龄 婚否 贴 照 片 职业 房屋 性质 家庭 人口 拥有 方式 房屋 面积 人均 面积 家庭上年度人 家庭 元 均可支配收入 类别
家庭成员基本情况
（表二）申请人填写 与申 请人 关系 姓名 婚否 性别 年龄 身份证号 户口所在地 工作单位 现居住地 上年度可支配收入 户口迁 入时间 家庭成员住房情况
（表三）申请人填写 与申请 房屋所 住房地址 建筑面积 房屋性质 拥有方式 人关系 有权人
家庭财产情况
（表四）申请人填写
□无 □有 车辆牌照 车辆型号 购买价值 元 所有人： □无 □有 工商登记 缴纳税收 年/元 税务登记 登记人： □无 □有 证劵机构 账户号 股票价值 元 购买人： □无 □有 证劵机构 账户号 基金价值 元 购买人： □无 □有 证劵机构 账户号 车辆 个体工商 登记或投 资办企业 购买股票 购买基金 购买期货 期货价值 元 购买人： 商业储金 □无 型保险投 □有 保及缴费 保险机构 缴费 元 缴费人： □无 银行存款 □有 存款 元 开户银行 开户人： 劳动合同备案及缴纳社会保险情况
（表五）新就业和外来务工人员填写 申请人姓名 身份证号 工作单位 毕业院校 劳动合同签订时间 缴纳社会保险时间 保险凭证号 劳动合同备案时间 年 月 日起缴，已缴 年。 性别 毕业时间 年龄 学历 职业 社区入户调查情况
(表六） 调查内容 户籍、人口、收入、住房、财产等是否与申报内容一致；是否符合年度申报条件。 家庭 人口 家庭 财产 调查 结果 调查 意见 调查人签字： 被调查人签字： 经我社区（村委）调查、审核，该家庭符合：□公共租赁住房补贴（原廉租住房）、□公共租赁住房条件，同意上报。 负责人签字： 社区（村委）（盖章）： 公示公示公示 时间 地点 结果 上年度人均可 支配收入 人均住房 面 积 初审 意见 公示 情况