中医医院心病科诊疗规范
心系病证
概 述
生理——心为五脏六腑之大主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心的阴阳气血是心进行生理活动的基础；心气心阳是血液循行的动力，心阴心血可濡养心神。 病理——主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常；虚证—气血阴阳亏损；实证—痰、饮、火、瘀阻滞。
第一节 胸 痹（冠心病）
定义
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 范围
相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。 病因病机
1．主要病机——心脉痹阻 胸阳不振
2．病理性质——有虚实两端，且常相兼为病； 实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉
虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→胸阳不振 寒凝心脉 心脉失养 临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、
气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
一、诊断依据
1．主症：檀中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。 2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。 3．年龄：多见于中年以上发病。
4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
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二、相关检查
1．心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。
2．活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。
3．心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。
4．动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。
5．实验室检查：血脂异常等；
6．其它检查：冠状动脉造影和冠脉CT等检查有助于诊断和鉴别诊断。 三、病证鉴别 1．胃脘痛
近似点——心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。
胸痹——以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解
胃脘痛——与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状 2．真心痛
真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。 辨证论治 一、辨证要点 1．辨标本虚实
发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀
缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊 气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦 痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，舌淡苔白腻，脉弦细
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寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细
血瘀——刺痛固定不移痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩 心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩， 边有齿痕，脉沉细或结代
心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔， 脉沉细而数 二、治疗原则
基本原则： 发作期——祛邪治标 缓解期——扶正治本 先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾
祛邪治标——气滞—疏理气机 寒凝—辛温通阳 血瘀—活血化瘀 痰浊—泄浊豁痰
扶正治本——气虚—补气 血虚—养血 阴虚—滋阴 阳虚—温阳 三、证治分类
1.心血瘀阻:主证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。
2.气滞心胸:主证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘部胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏肝理气，活血通络。 方药：柴胡疏肝散加减。
3.痰浊闭阻:主证：胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
4.寒凝心脉：主证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
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治法：辛温散寒，宣通心阳。
方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
5.气阴两虚：主证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白易汗出，舌淡红，舌体胖大且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。 治法：益气养阴，活血通脉。 方药：生脉散合人参养荣汤。
6.心肾阴虚：主证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄，脉细数或促代。 治法：滋阴清火，养心活络。 方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。
7.心肾阳虚：主证：心悸而痛，胸闷气短，动则加重，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。 治法：温补阳气，振奋心阳。 方药：参附汤合右归饮加减。 四、疗效评定：
治愈：症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。
好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。 未愈：主要症状及心电图无改变。
五、诊疗现状
目前我科常见患者系冠心病诊断明确，因经济因素或因患者顾虑较多不愿行冠脉造影及支架植入，还用一部分患者是在应用常规西药或冠脉支架植入后仍出现胸闷气短等临床不适，这部分患者我们进行中医辨证论治，灵活选方用药，中药参与率99%，总有效率87%，取得良好临床疗效。
六、难点分析及解难措施： 1、如何掌握标本缓急；
冠心病心绞痛病机性质属本虚标实，在病变过程中，一般按照?急则治其标，缓则治其本?；?间者并行，甚者独行?的原则进行治疗。心绞痛发作时，以心痛为急，应急则治其标，先治心痛，待心痛缓解后，再议本标同治，通补兼施，扶正与祛邪并用。心绞痛缓解期，属虚中夹实，应?患者治其本?，以扶正固本为主，辅以祛邪通脉。若临床见心阳暴脱，肢冷汗出，脉微欲绝者，虽有心痛之症，亦必遵?甚者独行?的原则，本急先治本，先回阳救逆，待阳回脉复，再议温通
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并用。
2、通与补的恰当运用；
冠心病心绞痛属本虚标实之病，临床症候常见虚实夹杂，治疗宜通补兼施；通法是本病的基本治法，关键在于掌握好通与补的关系。须根据病情的标本虚实，轻重缓急，掌握好以通为主，或以补为主，还是通补兼施。须恰当运用通与补，祛邪通脉不伤正，扶正补虚不碍邪。治疗中密切观察正与邪的消长趋势，注意防脱防厥。全过程治疗中，始终注意肺气肃降和大便通畅，保持气机畅利。我们临床中常活血化淤，可适当应用部分益气温阳养阴之品，可起到更好疗效。
3、对胸痹心痛中属于西医急性冠脉综合征的中医治疗；因本病发病率高，粥样斑块不稳定，病情变化快，值得进一步研究；我们对此结合我科临床经验，拟以活血化瘀、益气化痰法对ACS粥样斑块稳定作用的临床与实验研究课题。
4、中西医结合疗法预防PTCA术后再狭窄问题；目前西医对此问题尚难以解决，我们想从中医学角度进一步研究此问题。
第二节 眩 晕（高血压病）
定 义
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为?眩晕?。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
范围
眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡高血压病、梅尼埃综合征，低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可
病因病机
眩晕基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏，髓海空虚，肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火，痰是眩晕的常见病理因素。
一、诊断依据
头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋．汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚，饮食不节、跌仆损伤等病史。
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2008 年）。
2．证候诊断 参照?国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组眩晕诊疗方案?。 眩晕临床常见证候：
肝阳上亢证 气血亏虚症 肾精不足证 痰湿中阻证 瘀血阻窍证
（三）治疗方案的选择 参照?国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组眩晕诊疗方案?及中华中医药
学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T18-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为眩晕。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14 天。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合眩晕（TCD 编码: BNG070）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．由肿瘤、脑外伤、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者不进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 （3）心电图、超声心动图 （4）经颅多普勒超声检查（TCD） （5）颈部血管超声
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（6）胸部正侧位片，必要时心脏四位片
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颈椎X 线片、脑干听觉诱发电位（BAEP）、头颅影像学检查、前庭功能检查、甲功全套、腹部彩超等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂
（1）肝阳上亢证：平肝潜阳，滋养肝肾。 （2）气血亏虚证：补益气血，健运脾胃。
（3）肾精不足证：偏阴虚者宜补肾滋阴，偏阳虚者宜补肾助阳。 （4）痰湿中阻证：燥湿祛痰，健脾和胃。 （5）瘀血阻窍证：祛瘀生新，活血通窍。 2. 辨证选择静脉滴注中药注射液。 3．针灸治疗：急重期配合体针和耳穴治疗。
4．其他疗法：根据患者情况，可选用耳尖放血疗法等。 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准
1．眩晕症状明显改善，基本痊愈。 2．病情稳定，没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 眩晕中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为眩晕（TCD 编码:BNG070） 患者姓名:
性别: 年龄: 门诊号： 住院号:
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 日 标准住院日≤14 天
年 月 日 出院日期： 年 月
实际住院日： 天
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时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点医 嘱 年 月 日（第 1 天）□询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □中医证候判断 □完成初步诊断及评估 □初步拟定诊疗方案 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □与患者及家属沟通病情。 □辨急重期与缓解期 长期医嘱 □心内科护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □病情较重者可重症监护、吸氧、心电监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □血压监测 □中医辩证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药静脉制剂 □内科基础治疗 年 月 □上级医师查房 □采集中医四诊信息 □中医证候判断 □明确诊断 □审订治疗方案 □病程记录 □辨急重期与缓解期 □完成入院检查 日（第 2－3 天） 长期医嘱 □护理常规 □分级护理 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药静脉制剂 □针刺疗法 □体针 □耳穴 临时医嘱 □继续完善入院检查 □对症支持治疗 主 要 护理 工作 病情 变异 记录 责任护士 签名 临时医嘱 □血尿粪常规+OB □肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、乙肝五项、凝血四项 □心电图 □心动超声 □颈部血管超声 □经颅多普勒超声检查（TCD） □胸部正侧位片（必要时心脏四位片） □酌情安排影像学等检查（CT、MRI等） □对症支持治疗□护理常规 □入院宣教 □完成护理记录 □观察并记录病情变化 □静脉抽血 □完成病人心理与生活护理 □安排各项检查时间 □完成辨证施护 □无 1. 2. □有，原因: □护理常规 □完成护理记录 □观察并记录病情变化 □完成病人心理与生活护理 □完成辨证施护 □无 □有，原因: 1. 2.
医师 签名 眩晕分级：
0级：无眩晕发作或发作已停止。
Ⅰ级：眩晕发作中和发作后的日常生活均不受影响。 Ⅱ级：发作中的日常生活被迫停止，发作后很快完全恢复。 Ⅲ级：发作后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级：发作后大部分日常生活不能自理
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Ⅴ发作后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。
第三节 心悸（心力衰竭）
一、心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。心衰属于中医所述的?心悸?、?怔仲?、?水肿?、?喘咳?、?痰饮?等范畴。
二、中医学病因病机
慢性心力衰竭患者临床症状复杂多变，但均存在不同程度的喘促气短，心悸乏力，下肢浮肿；心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、水停、痰饮，标本具病，虚实夹杂；病变涉及五脏，形成以心为中心，肺、肾、肝、脾皆可致病的病理特征。
三、中医辨证要点 1、辨标本虚实：
本病属本虚标实之证，以脏腑气血阴阳亏虚为本，痰饮、瘀血，水饮内停为标，临证时应根据病情的发展阶段，辨别本虚标实的主次。
2、辨别脏腑：本病病位在心，涉及肺脾肾，同样，其他脏腑病变也可直接或间接影响及心。 四、治疗原则
本病治疗时要以心为重，兼顾其他脏腑，且该病虚实夹杂，治疗时标本兼顾。心衰以阳气亏虚为本，痰饮、瘀血、水饮为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法。在临证时要注意邪正关系，单纯补虚则易恋邪，单纯祛邪更伤阳气，因此宜标本兼顾，根据标本的轻重、缓急，治疗用药有所侧重。并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。
五、中医辨证论治分类
临床上心力衰竭主要分为以下四证型： 1、气阴两虚，饮凌心肺
证候：喘促，气短，心悸，乏力，咽干口燥，胸闷憋胀，痰涎上壅，不能平卧，舌质偏红，苔少或无苔，脉细结代或细数。
治法：益气养阴， 泻肺平喘
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方药：生脉散合葶苈大枣汤
常用药：人参，麦冬，五味子，葶苈子，大枣，生姜，桔梗，枳壳等 2、心血瘀阻，心气虚衰
证候：心悸，乏力，胸闷；口唇青紫，面色暗红，气短喘息，劳则加重，舌质暗红，或有瘀点、紫斑，脉细涩或结代。
治法：益气养心，活血化瘀
方药：血府逐瘀汤加减（加人参、黄芪）
常用药：当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，柴胡，桔梗，枳壳，人参，黄芪等 3、脾肾阳虚，水饮凌心证
证候：心悸，咳嗽，气短，尿少肢肿；面色晦暗，精神不振，畏寒肢冷，腰酸尿少，动则喘促，大便塘泻，面色苍白或见青紫，全身水肿。舌淡苔白，脉沉细或结代。
治法：温阳利水 方药：真武汤加减
常用药：炮附子，茯苓，白术，生姜，白芍等 4、心阳欲脱证
证候：喘促，心慌、气短，四肢厥逆；精神淡漠，唇甲青紫，汗出如油，不能平卧，咯吐白色泡沫痰或粉红色泡沫痰；舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝或沉迟不续；
治法：回阳救逆 方药：四逆汤加人参汤
常用药：附子，干姜，人参，龙骨、牡蛎等 中成药治疗
参附针：用于心衰阳气亏虚证。 参麦针：用于心衰气阴两虚证。
丹参或复方丹参注射液：用于冠心病心绞痛及心肌梗死、心衰。 六、疗效评定：
治愈：症状、体征及有关实验室检查基本正常。 好转：症状及体征减轻，实验室检查有改善。 未愈：症状无改变
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