第一单元 女性生殖系统解剖
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在且与分娩有密切关系。
第一节 骨盆
骨盆是胎儿娩出时必经通道，其大小、形状对分娩有直接影响。
一、骨盆的类型
根据骨盆的形状可分为4种类型：
(一)女型 此类骨盆入口略呈圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥lOcm。此类骨盆最常见，约占半数。
(二)男型 入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹窄，骶骨较直而前倾，致后矢状径较短。此类骨盆较少见。
(三)类人猿型 入口呈卵圆形，入口前后径较横径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型深。此类骨盆占l4．2％～l8％。
(四)扁平型 入口前后径短而横径长呈扁平状。耻骨弓宽，骶骨弯曲，故骶骨短而骨盆浅。此类骨盆占23．2％～29％。
上述典型的纯粹型或基本类型并不如混合型多。骨盆类型对分娩有影响。
二、骨盆与分娩相关的解剖特点 以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨与尾骨。两侧为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带，前壁为耻骨联合。骨盆腔呈前浅后深形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到。骶骨的前面凹陷形成骶窝，第l骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。耻骨两降支前部相连构成耻骨弓。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。
第二节 骨 盆 底
一、骨盆底
骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底的结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器的位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。骨盆底有3层组织。
(一)外层 即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。浅层肌包括以下几对：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。 (二)中层 由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。
(三)内层 为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。肛提肌由一对三角形肌肉板组成，两侧肌肉互相对称，合成漏斗形。每侧肛提肌由3部分组成：①耻尾肌；②髂尾肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。其中一部分肌纤维在阴道及直肠周围密切交织，故有加强肛门与阴道括约肌作用。
二、会阴
会阴指阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。会阴体厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。 会阴的伸展性很大，妊娠后组织变松软，有利于分娩，但也可对胎先露娩出形成阻碍，若产力强，往往发生裂伤，故会阴保护或适时切开为助产的必要步骤之一。
第三节 外生殖器
一、外阴的范围
女性外生殖器又称外阴，系指耻骨联合至会阴和两股内侧之间的组织。
二、外阴的组成
(一)阴阜 位于耻骨联合前面，皮下有丰富的脂肪组织，青春期开始长有阴毛。
(二)大阴唇 为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞。其前接阴阜，后达会阴。大阴唇皮下富含脂肪组织和静脉丛等，局部受伤后易形成血肿。
【执业2006-4-089.】18岁女学生，骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是（2006） A．小阴唇裂伤 B．处女膜破裂
C．大阴唇血肿． D．阴道前庭损伤
E．前庭大腺肿大伴出血
答案：C （六版教材第4页）
【执业2003-1-038】3?外阴部外伤后最易发生血肿的部位是(2003) A?阴阜? B?阴蒂? C?大阴唇? D?小阴唇? E?会阴部?
答案：C?(2003) （六版教材第4页）
【助理2004-2-100】—2?一少女不慎被踢伤外阴部位，疼痛难忍，血肿最易发生在（2004） A?小阴唇? B. 大阴唇? C.会阴部? D?阴阜部? E.阴蒂部?
答案：B（六版教材第4页）
(三)小阴唇 位于大阴唇内侧。为一对纵形皮肤皱襞，表面湿润，酷似粘膜，色褐、无毛，富含神经末梢，故极敏感。
(四)阴蒂 位于小阴唇前端。为海绵体组织，阴蒂头富含神经末梢，极为敏感。
(五)阴道前庭 为两小阴唇之间的菱形区域。前庭的前方有尿道口，后方有阴道口。 1．前庭大腺 又称巴氏腺。位于大阴唇后部，是阴道口两侧的腺体。大似黄豆；腺管细长l～2cm，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色粘液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿，则能看到或触及。 2.尿道口 位于阴蒂与阴道口之间，为一不规则的椭圆形小孔。尿道口后壁两旁有一对腺体，称尿道旁腺，常为细菌潜伏之处。
3.阴道口及处女膜 阴道口位于尿道口下方，阴道口上覆有一层薄膜，称为处女膜。膜中央有一开口。行经时经血由此流出。
【执业2003-1-340】6?关于女性外生殖器的解剖，不正确的是?(2003) A?阴阜皮下有丰富的脂肪组织? B?大阴唇富含神经末梢?
C? 小阴唇为一对纵形粘膜皱襞，表面湿润 ? D?阴蒂为小阴唇前端的海绵体组织?
E?阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域 ? 答案：B?(2003) （六版教材第4页）
【执业2005-4-035】12．关于女性外生殖器解剖，正确的是(2005) A．女性外生殖器即外阴? B．女性阴毛分布呈棱形?
C．双侧小阴唇前端为腹股沟韧带终止点?？ D．前庭大腺开口于阴道内?
E．阴道前庭为双侧大阴唇之间的菱形区? 答案：A?(2005)（六版教材第4页）
第四节 内生殖器
一、内生殖器及其功能
包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件。
(一)阴道 阴道位于真骨盆下部的中央，为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。其壁由粘膜、肌层和纤维层构成。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部，前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿，可分为前、后、左、右四部分。后穹窿较深，其顶端与直肠子宫陷凹贴接，后者为腹腔的最低部分，在临床上具有重要意义，是某些疾病诊断或手术的途径。阴道上端比下端宽，后壁长l0～12cm，前壁长7～9cm。平时阴道前后壁互相贴近。阴道壁有很多横纹皱襞及外覆弹力纤维，故有较大的伸展性；又因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。阴道粘膜色淡红，由复层鳞状上皮细胞所覆盖，无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。
(二)子宫 为一空腔器官，腔内覆有粘膜，称子宫内膜。从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性改变并产生月经。性交时，子宫为精子到达输卵管的通道：受孕后，子宫为晚期囊胚着床、发育、成长的所在；分娩时，子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。 子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年妇女的子宫重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫腔容量约5ml。子宫上部较宽，称子宫体其上端隆突部分称子宫底，子宫底
两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称宫颈。子宫体与宫颈的比例，婴儿期为l：2，成年妇女为2：l。
子宫腔为一上宽下窄的三角形。在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约lcm，其下端与子宫颈内腔相连。子宫峡部的上端，因在解剖上较狭窄，又称解剖学内口；峡部的下端，因粘膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈粘膜，又称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展延长，妊娠末期可达7～10cm,形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长约3cm，其下端称为子宫颈外口，连接阴道顶端，故子宫颈以阴道附着部为界分为两部分，即阴道上部与阴道部。
【执业2004-4-018】7?关于子宫的描述，正确的是(2004) A?成年女子的子宫长7～8 cm，宽4～5 cm，?厚4～5 cm? B?宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部? C?幼年时宫体和宫颈的比例是2∶1? D?子宫峡部上端是组织学内口? E?子宫峡部下端为解剖学内口? 答案：B?(2004)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第6页。
【执业2006-4-036】子宫峡部形态学特征，正确的是（2006） A．属于宫颈的一部分
B．峡部下端为解剖学内口
C．非孕时子宫峡部长度约为lcm D．妊娠期峡部变软不明显
E．临产后形成子宫下段达平脐 答案：C。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第６页。
1．组织结构 子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层即脏层腹膜，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。
(1)子宫内膜：较软而光滑，为粉红色粘膜组织。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素影响，其表面2／3能发生周期性变化，称为功能层；余下l／3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称为基底层。
(2)子宫肌层：为子宫壁最厚的一层，非孕时约厚0．8cm。肌层中含血管，子宫收缩时，血管被压缩，故能有效地制止产后子宫出血。
(3)子宫浆膜层：即覆盖子宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹窿，再折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续。覆盖在子宫前后壁的腹膜向两侧延展，在子宫两旁前后叶会合，形成阔韧带。子宫颈主要由结缔组织构成。子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。
(8～9题共用备选答案) (2004)? A?单层高柱状上皮?
B?有纤毛的高柱状上皮? C?复层鳞状上皮? D?鳞状上皮化生? E?生发上皮?
8题?阴道黏膜上皮为? 答案：C?(2004)
9题?宫颈黏膜上皮为? 答案：A?(2004)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第6页。
2．子宫韧带 子宫共有4对韧带，即圆韧带、阔韧带、主韧带及宫骶韧带，借以维持子宫于正常位置，受骨盆底肌及筋膜的支托作用。
这些韧带以及骨盆底肌和筋膜的支托作用，使子宫维持在正常位置，当直立时，子宫底位于骨盆入口平面稍下，宫颈外口接近坐骨棘水平，圆韧带及宫骶韧带使子宫体向前倾，宫颈则向后，两者之间形成一钝角，使子宫体呈前屈。因此，正常的子宫位置是前倾前屈的。
【执业2005-4-034】11．关于子宫韧带的解剖，正确的是(2005) A．圆韧带起于子宫角，止于腹股沟
B．阔韧带富于肌纤维，与子宫体肌纤维相连? C．卵巢固有韧带使子宫倾向后方?
D．主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间 E．子宫动静脉从阔韧带上部穿过 答案：D?(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
【执业2003-1-126】5?欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是?(2003) A?圆韧带?
B?卵巢固有韧带? C?卵巢悬韧带? D?阔韧带? E?主韧带?
答案：B?(2003) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
(三)输卵管 全长8～14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形态可分为4部分：①间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长lcm；②峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长2～3cm；③壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5～8cm；④漏斗部或伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
(四)卵巢 为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑：青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。内为卵巢组织，分为皮质与髓质两部。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密结缔组织；髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。髓质内无卵泡。
【执业1999-4-001．】1?卵巢与子宫连接的韧带是? A?圆韧带?
B?骨盆漏斗韧带? C?主韧带? D?阔韧带?
E?卵巢固有韧带? 答案：E?
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
二、内生殖器与临近器官的关系
女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。
(一)尿道 长约4cm。位于阴道前面、耻骨联合后面。由于女性尿道短而直，又接近阴道，故易引起泌尿系统感染。
(二)膀胱 为一空腔器官，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜3层构成。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须使膀胱排空。
(三)输尿管 为一对肌性圆索状长管，输尿管在腹膜后，从肾盂开始沿腰大肌前下降，于阔韧带底部向前内方行，于临近宫颈约2cm处，在子宫动脉的后方与之交叉，又经阴道侧穹窿顶端绕向前方而入膀胱壁。
(四)直肠 直肠上段有腹膜遮盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。直肠下部无腹膜覆盖。妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤直肠。
(五)阑尾 通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，而妊娠期阑尾的位置又可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件。
第五节 女性生殖系统血管和淋巴
女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。各部位的静脉均与同名动脉伴行，但在数量上较动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。
(一)卵巢动脉 自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见)。
【执业2003-1-125】4?左侧卵巢静脉一般汇入(2003)? A?髂总静脉? B?髂内静脉? C?髂外静脉? D?左肾静脉? E?腹主静脉? 答案：D?(2003)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第9页。
【助理2006-2-057】—3. 卵巢动脉来自（2006） A．腹主动脉 B．髂总动脉 C．髂内动脉 D. 髂外动脉 E．肾动脉 答案：A
(二)子宫动脉 为髂内动脉(腹下动脉)前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，于约距宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘，又于阴道上宫颈部分为上、下两支。
【执业2006-4-037】子宫动脉来自（2006） A．腹主动脉 B．髂总动脉 C．髂内动脉 D．髂外动脉 E．肾动脉 答案：C。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第9页。
(三)阴道动脉 为髂内动脉前干的分支。阴道上段由子宫动脉供应，而下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
(四)阴部内动脉 为髂内动脉前干的终支。
☆ 记忆 卵巢A：腹主A 其他的都是髂内A
女性生殖器官淋巴主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。内、外生殖器官感染或癌瘤，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结的肿大、
(一)内生殖器淋巴 分为3组：①髂淋巴组，分为髂总、髂外和髂内；②腰淋巴组；③骶前淋巴组。
阴道下段的淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。
(二)外生殖器淋巴 又分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
1．腹股沟浅淋巴结 一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；另一部分收容会阴及下肢的淋巴。其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
2．腹股沟深淋巴结 收容阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
【执业2005-4-029】10．关于女性生殖器淋巴引流，错误的是?(2005) A．宫颈淋巴大部分汇入髂外淋巴结及骶前淋巴结 B．阴道下段的淋巴引流主要汇入腹股沟淋巴结?
C．阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结? D．内生殖器淋巴分髂淋巴、腰淋巴和骶前淋巴组 ? E．宫体两侧淋巴可沿圆韧带入腹股沟浅淋巴结? 答案：A?(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第10页。
★本单元总结：每年出题3-4分，重点掌握骨盆分类及特点。内外生殖器的解剖特点以及血管走行。子宫的解剖特点。