河南省全球基金艾滋病项目多部门和社会参与项目建议书
编号 河南省全球基金艾滋病项目多部门和社会参与
项目名称：申请经费：申请单位：负 责 人：联系地址：邮政编码：联系电话：电子邮件：
项目建议书
（万元） （签字） （申请单位盖章）
填报日期： 年 月 日
一、简表
名 中文 目 称 项 信 申请金额(万元) 息 姓名 项 目 负 拼音 责 人 姓名 项 目 组 主 要 成 员 摘要： 执行时间 年 月至 年 月 性别 出生年月 职称 所在单位名称 职务 项目分工 签字
二、项目立论依据
对所申请的项目活动，阐明其意义。
三．项目活动实施方案
1. 项目目标、活动内容、目标人群 2．项目的督导与评估如何进行（如时间、经费和人员保证） 3、项目可持续性如何保证 四、项目工作基础
1. 单位执行能力和既往相关工作情况描述（与本项目有关的工作积累和已取得的工作成绩,含人员、设备及其它资源） 2.是否有配套资金、来源及金额 五、项目的进度安排、活动、产出和预算
（预算应等于 “第一部分：简表” 中的申请金额） 时间（月份） 活动内容及产出 预算详细说明
费用类别 金额 计算依据 预算
合计 六．单位意见
（请认真负责地介绍本单位及项目组的业务基础、工作能力、工作态度及研究条件等。）
单位领导签字： （盖章）
七、联合申请单位信息
单位名称 联系人 联系方式 项目分工 八、合作单位审查意见
（同意参加合作项目并从时间及工作条件上支持的单位。）
单位领导（签字）（盖章） 单位领导（签字）（盖章） 单位领导（签字）（盖章） 九、申请者承诺
我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵
守全球基金中国艾滋病项目的有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。
负责人签字：
年 月 日