病史采集与病例分析辅导
一、常见症状17项。
1．发热；
2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛； 3．水肿； 4．呼吸困难； 5．咳嗽与咳痰； 6．咯血； 7．恶心与呕吐； 8．呕血； 9．便血； 10．腹泻； 11．黄疸； 12．消瘦； 13．心悸； 14．惊厥；
15．意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄； 16．少尿、多尿、血尿；
17．休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。
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常见症状
常见症状 一 发热
机体体温升高超出正常范围，称为发热。
1.正常体温及生理变异 正常人体温一般在36℃～37℃。但应注意：①下午体温较早晨稍高;②剧烈运动、劳动、进餐后体温略增高，一般不超过1℃;③妇女月经前及妊娠期体温略增高;④高温环境中，体温略升高;⑤老年人体温略低。 2.发病机制 包括致热源性发热及非致热源性发热。
（1）致热源性发热 包括外源性和内源性两大类。
外源性致热源 包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 内源性致热源 又称白细胞致热源，如IL﹣1、TNF和干扰素等。 （2）非致热源性发热
体温调节中枢受损——颅脑损伤、出血、炎症等。
引起产热过多的疾病——癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。 引起散热减少的疾病——广泛性皮肤病、心力衰竭等。 3.病因 分感染性及非感染性两大类，以前者多见。
（1）感染性发热 各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌等。
（2）非感染性发热 病因 吸收热 抗原-抗体反应 内分泌与代谢疾病 皮肤散热减少 临床意义 无菌性坏死物质吸收，导致无菌性炎症，引起发热 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病 甲亢及重度脱水 特点 - -变态反应 - 广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰 一般为低热 体温调节中枢功能失常 物理性、化学性和机械性因素损害体温调节高热无汗 中枢 自主神经功能紊原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理多为低热 乱 性低热 例1 在非感染性发热中，属于变态反应性疾病的是-----血清病 A中暑 B脑震荡 C重度安眠药中毒 D血清病
例2 体温调节中枢功能异常导致发热的特点是-----高热无汗 A高热 B寒战高热 C高热大汗 D高热无汗 4.临床表现 （1）发热的分度 分低热（37.3-38℃）、中等度热（38.1-39℃）、高热（39.1-40℃）、超高热（>41℃）。
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（2）发热的临床过程及特点 发热的临床过程分体温上升期、高热期和体温下降期 体温上升期 高热期 体温下降期 产热和散热在较高水平保持平衡 生理特点 产热>大于散热 散热>大于产热 调定点 体温调定点上移 体温≥上移的调定点 体温调定点逐渐降至正常 寒战 常有 无 无 皮肤 皮肤血管收缩、皮肤皮肤血管舒张、皮肤皮肤血管舒张、皮肤苍白 发红 潮湿 出汗 无 开始出汗 出汗多 持续时间 数小时～数天 数小时～数周 数小时～数天 方式 骤降型、缓升型 - 骤降、渐降 举例 疟疾、大叶性肺炎、 疟疾、大叶性肺炎、输液反应、急性肾盂大叶性肺炎、流感、输液反应、急性肾盂肾炎、败血症、流感 伤寒 肾炎、伤寒、风湿热 5.热型及临床意义 热型 特点 稽留热 体温恒定的维持在39～40℃以上的高水平，达数天～数周24小时内体温波动不超过1℃ 临床意义 大叶性肺炎、军团菌肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期 弛张热 也称败血症热型。体温常>39℃，波动幅度大 24败血症、风湿热、小时内波动范围超2℃，但都在正常水平以上 重症肺结核、化脓性炎症 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水疟疾、急性肾盂肾平无热期可持续1～数天，如此高热期和无热期反炎 复交替出现 波状热 体温逐渐上升至≥39℃，数天后逐渐降至正常持续布氏杆菌病 数天后又逐渐升高，如此反复多次 回归热 体温骤升至≥39℃，持续数天后逐渐降至正常，高回归热、霍奇金病 热期和无热期各持续数天后规律性交替一次 不规则 结核病、风湿热、热 发热的体温曲线无规律 支气管肺炎、渗出性胸膜炎 6.伴随症状 伴随症状 临床意义 寒战 大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、疟疾、钩体病药物热、急性溶血或输液反应 结膜充血 麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病 单纯疱疹 大叶性肺炎、流脑、间日虐、流感 淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症、风疹淋巴结结核、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移瘤 23
肝脾肿大 传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝胆感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病 出血 流行性出血热病、毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再障恶组 关节肿痛 败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风 皮疹 麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病 昏迷 先发热后昏迷见于乙脑、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒 例3 临床上弛张热的常见病不包括---伤寒 A败血症 B风湿病 C伤寒 D干酪性肺炎
例4 某发热患者，体温维持在39.5℃-40.5℃已7天，应考虑为 A 干酪性肺炎 B大叶性肺炎 C急性坏死性胰腺炎 D斑疹伤寒 例5 回归热常见于—霍奇金病
A支气管肺炎 B伤寒 C霍奇金病 D水痘 例6 不规则热见于
A结核病 B支气管肺炎 C渗出性胸膜炎 D急性肾盂肾炎（与疟疾同属间歇热） 例7 发热伴结膜充血，可能性最大的疾病是---麻疹
A大叶性肺炎 B淋巴瘤 C流行性脑脊髓膜炎 D麻疹
例8 发热伴皮肤粘膜出血， 表浅淋巴结肿大，常见于---急性白血病
A 败血症 B急性白血病 C伤寒 D病毒性肝炎 例９ 先昏迷后发热见于——脑出血
A 流脑 B乙脑 C脑出血 D中暑
二﹑水肿 水肿是指人体的组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿﹑肺水肿等。 1.发生机制
由于组织液生成的有效率过压＝﹙毛细血管压＋组织液胶体渗透压﹚－﹙血浆胶体渗透压＋组织液静水压﹚，因此以上四大因素都可以影响组织液的生成。当组织液的生成大于吸收时，可产生水肿。
产生水肿的几种主要因素是：钠水潴留（如继发性醛固酮增多症）﹑毛细血管滤过压升高(如右心衰) ﹑毛细血管通透性增高(如急性肾炎) ﹑血浆胶体渗透压降低(如血清清蛋白减少) ﹑淋巴回流减少(如丝虫病)。 2.病因和临床表现
(1)心源性水肿和肾源性水肿的比较 鉴别要点 心源性水肿 肾源性水肿 基本病因 右心衰竭 各型肾炎和肾病 有效循环血量减少，肾血流量减多种因素引起的排钠排水减少，主要机制 少，继发性醛固酮增多引起的钠导致钠水潴留，细胞外液增多，水潴留 毛细血管静水压升高，引起水肿 24
开始部位 从足部(最早为踝内侧)开始，向从眼睑﹑颜面水肿开始，延及全上延及全身 身 水肿特点 行走活动后明显，休息后减轻或晨起时以眼睑﹑颜面水肿为主 消失 经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿 发展快慢 发展较缓慢 发展较迅速 水肿性质 比较坚实，移动性小 软而移动性大 伴随病症 伴心功能不全病症 如心脏增大伴肾脏病症 如高血压﹑蛋白尿﹑心脏杂音﹑肝肿大﹑静脉压升﹑血尿﹑管型尿﹑眼底病变 高 (2)肝源性水肿 失代偿性肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头﹑面部及上肢常无水肿。门脉高压症﹑低蛋白血症﹑肝淋巴液回流障碍﹑继发性醛固酮增多等因素和赋税形成的发病机制。
(3)营养不良性水肿 多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏﹑蛋白丢失性胃肠病﹑重度烧伤等所致的低蛋白血症或VitB缺乏。
(4)其他原因的全身性水肿 如粘液性水肿﹑经前期紧张综合症﹑药物性水肿﹑特发性水肿等。
(5)局部性水肿 常由于局部静脉淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。 注意：①水肿从上至下者——肾源性水肿。
②水中从下至上者——心源性水肿﹑肝源性水肿﹑营养不良性水肿﹑特发性水肿。
③水中上下均明显者——粘液性水肿﹑经前期紧张综合症。 3.伴随症症状
水肿＋肝肿大——心源性﹑肝源性﹑营养不良性水肿。 水肿＋肝肿大＋颈静脉怒张——心源性水肿。 水肿＋重度蛋白尿——肾源性水肿。
水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合症。 水肿＋消瘦﹑体重减轻——营养不良性水肿。
例10下列哪种情况不属于水肿——肺水肿（不包括器官内脏的局部水肿脑水肿等） A 胸腔积液 B心包积液 C肺水肿 D经前期紧张综合症 例11 丝虫病引起水肿的原因是——淋巴回流受阻
例12 关于心源性水肿的叙述，不正确的是——D比较坚实，移动性小 A 最早出现于踝内侧 B 发展缓慢 C对称性发生 D非凹陷性水肿 例13下列引起水肿的病因中，不属于全身性水肿的是D
A 肝硬化失代偿期 B 血管神经性水肿 C 蛋白丢失性胃肠病 D 上腔静脉阻塞综合症（局部水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致） 例14 患者，45岁，双下肢凹陷性水肿半月，无发热。查体：颈静脉明显怒张，心尖部可闻及4∕6级舒张期杂音。肝肋缘下3cm，无触痛。最可能引起水肿的原因是——急性右心功能不全（心源性水肿的基本病因是右心衰竭） 例15 丝虫病引起的橡皮腿是——局部性水肿
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