一、呼吸系统疾病护理
一、呼吸系统疾病护理
慢性支气管炎
【病例】
病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高 与慢支并发感染有关。
【症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。
【体征】 慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】 单纯型、喘息型
【分期】 急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期
【实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】
急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗 慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似 临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效或低效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高 与慢支并发感染有关。 【护理措施】
1．保持呼吸道通畅 湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素 配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】 宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿
【病例】
病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
【症状】 劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。
【体征】 早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至COPD。
【分期】 急性加重期、稳定期。 【实验室检查】
X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大 心电图检查——可见低电压、、肺型P波
肺功能检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少
动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2降低，PaCO2升高 【诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化及X线改变
【治疗要点】
1、早期无明显症状者 治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。 2、有慢支症状者 同慢支治疗。 3、发展至COPD者
（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。
（2）稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
2．清理呼吸道无效或低效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄人不足、消耗量增加有关。
4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
【护理措施】
1、早期无明显症状者护理 见“COPD稳定期护理措施”。 2、有慢支症状者护理 见“慢支护理措施”。 3、COPD急性加重期护理 ▲保持呼吸道通畅 ▲适当体位
▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量
▲用药护理
▲病情观察——观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生 4、COPD稳定期护理
呼吸功能锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动 ５．日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。
【健康指导】 避免寒冷和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。
慢性肺源性心脏病
【病例】
病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题:①气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力 与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
（一）肺、心功能代偿期 主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。
（二）肺、心功能失代偿期 除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动
增强。
【症状】
1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。
2、右心功能衰竭症状 主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现。 【体征】
1、呼吸衰竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。
2、右心功能衰竭体征 颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。
【实验室检查】
X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象
血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移 血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症 心电图检查——心室肥大、肺型P波等
超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大 【诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。
【治疗要点】
1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治。
2．控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。 【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。 2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。 3．活动无耐力 与心、肺功能减退有关。
4．知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
5．潜在并发症：肺性脑病。 【护理措施】
1．呼吸衰竭护理 氧疗护理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。
2．右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。
3．肺性脑病护理 休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。 【健康指导】 指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。
肺炎球菌肺炎
【病例】
病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：①体温升高 与感染有关。②气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛 与胸膜反应有关。④焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症 感染性休克。
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【症状】 突然起病，寒颤、高热（达39～40C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。
【体征】 病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。
【实验室检查】
血常规——白细胞计数多数在10310/L～20310/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现
痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养24～48h可以确定病原体
胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影
【诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。
【治疗要点】 抗菌药物治疗、对症治疗。 【护理诊断/问题】 1．体温升高 与感染有关。
2．气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 3．疼痛 与胸膜反应有关。 4．潜在的并发症 感染性休克。
5．焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。
【护理措施】 缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。
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【健康教育】 帮助病人了解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺炎的发生。
支气管扩张
【病例】
病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×109/L ，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险 与痰液粘稠有关。③体温升高 与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。
【症状】 慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。
【体征】 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。
【实验室检查】
痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌
影像学检查——典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断
【诊断要点】 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。
【治疗要点】 控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。 【护理诊断/问题】
1．清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。 2．有窒息的危险 与痰液粘稠、大咯血有关。
3．营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。 4．焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。 【护理措施】
1．体位引流的护理 向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。
2．保持呼吸道通畅。
3．大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。
4．预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道通畅。
5．窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高45俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。
6．日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。 【健康指导】 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。
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肺结核
【病例】
病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力 与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。
【症状】
1、全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。
2、呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。 【体征】 病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。
【临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。 【实验室检查】
1．痰液结核菌检查 痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反应法）检查。
2．结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。②免疫力下降和变态反应暂时受抑制等。
3．影像学检查 可见肺部阴影。 4．其他检查 血沉增快、贫血等。
【诊断要点】 有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；
痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。
【治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗）。
常用抗结核药物及主要不良反应
药 名 异烟肼（H，INH） 利福平（R，RFP） 链霉素(S，SM) 吡嗪酰胺(Z，PZA) 乙胺丁醇(E，EMB) 对氨水杨酸钠(P，PAS) 【护理诊断/问题】
1．活动无耐力 与活动性肺结核有关。
2．知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关。
3．营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。 4．有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。 5．有窒息的危险 与大咯血有关。 【护理措施】
用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应 病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆 咯血护理——见“支扩护理措施”
日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等
【健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复查。
作用性质 全杀菌剂 全杀菌剂 半杀菌剂 半杀菌剂 抑菌剂 抑菌剂 主要不良反应 肝损害、周围神经炎 肝损害、过敏反应 肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕 肝损害、高尿酸血症 视神经炎 肝损害、胃肠道反应、过敏反应 支气管哮喘
【病例】
病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。护理诊断/问题①低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损 与支气管炎
症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。
【症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状及体征。
【体征】 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 颈静脉怒张 发绀 呼吸频率 辅助肌活动 哮鸣音 叩诊 脉率（次/分） 奇脉 轻 度 步行时 可平卧 成句 较安静 无 无 无 ↑ 无 呼气末 过清音 <100 无 中 度 稍动 喜坐位 单词 稍烦躁 有 有 有 ↑↑ 有 较响亮 过清音 100～120 有 重 度 休息时 前弓位 单字 焦虑 大汗淋漓 有 有 >30次/分 常有 响亮 过清音 >120 常有 危 重 休息时 前弓位 不能讲话 嗜睡、意识模糊 有 有 >30次/分 胸腹矛盾运动 减低或无 过清音 脉搏节律改变 无 严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。
【实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。
【诊断要点】 反复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。
【治疗要点】 ▲教育 ▲肺功能测定 ▲环境控制
▲常用平喘药物——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等
▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药
▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素
▲随访
【护理诊断/问题】
1．低效性呼吸型态 与支气管狭窄、气道阻塞有关。 2．气体交换受损 与支气管炎症和气道高反应性有关。
3. 有体液不足的危险 与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。 4. 恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。 5. 知识缺乏 缺乏使用气雾剂的知识和技能。 【护理措施】 ▲调整体位 ▲观察病情变化 ▲给氧 ▲协助排痰 ▲配合药物治疗
▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理 ▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理 ▲气雾剂使用护理
【健康指导】 指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日记”、加强疾病常识教育。
8、原发性支气管肺癌
【病例】
病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：①疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。
【分类】
1．按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。
2．按组织学分类 鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。
3．根据治疗分类 小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。
【临床表现】
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。 （二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征
胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征 、臂丛神经压迫征等。
（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征
脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。
（四）肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。
【实验室及特殊检查】
1．胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法。
2．细胞学检查 痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。 3．纤维支气管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。
4．活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。
【诊断要点】
顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。
【治疗要点】
综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。
【护理措施】
1．化疗的护理（参见第六章白血病护理措施）
2．放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。
3．疼痛护理。如评估疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等。 4．心理护理
5．饮食护理 增强病人的抗病能力。
6．临终护理 对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。
【健康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。
9、慢性呼吸衰竭
【病例】
病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：①气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险 与意识障碍有关。
【分型】 Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型，仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低； II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2下降。
【临床表现】
1．呼吸困难 是最早最突出的症状。 2．紫绀 紫绀是缺氧的典型表现。
3．精神、神经症状 由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性脑病（二氧化碳麻醉）的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。 4．心血管系统症状
【实验室及特殊检查】
1．血气分析 动脉血气分析可作为诊断的依据。
2．电解质、痰液检查、 肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化。
【诊断要点】
病程呈缓慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时PaO2﹤60mmHg和（或）.PaCO2﹥50mmHg。
【治疗要点】
1．通畅气道 气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件。
2．氧疗 氧疗是改善低氧血症的主要手段。 3．增加通气 呼吸中枢兴奋剂、机械通气。 4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5．积极控制感染
6．并发症的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理。
【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。 2．清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。
3．营养失调 ：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。
【护理措施】
1．氧疗护理 Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。观察用氧效果，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。
2．保持气道通畅
3．机械通气的护理 见《急救护理学》有关内容。 4．观察病情变化 监测生命体征、意识状态等。 5．配合药物治疗 慎用抑制呼吸类药物。
6．肺性脑病护理 注意休息和安全，密切观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理。
7．休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。
【健康指导】 慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后，关键是预防和及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。
【比较】
呼吸道感染、寒冷 吸烟 慢支 肺气肿 慢性肺心病
慢性呼吸衰竭 急性发作期 急性加重期 肺、心功能失代偿期 急性发作 二、循环系统疾病护理
慢性心力衰竭
【病例】
病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：①气体交换受损 与肺瘀血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力 与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。
【症状】
1、左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。
2、右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见“肺心病症状”）。 3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。 【体征】
1、左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。
2、右心衰竭 见“肺心病体征”。
3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。 【心功能分级】
I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。 II级：体力活动轻度受限。 III级：体力活动明显受限。 IV级：病人不能从事任何体力活动。 【实验室检查】 1、影像学检查 胸部X线——心影扩大
超声心动图——显示心腔增大
放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大
2、创伤性血流动力学监测 可以有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。
3、心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。 【诊断要点】 呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。 心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位改变。 消化道症状 颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿 肺循环 淤血
体循环 淤血 左心衰竭 右心衰竭 【治疗要点】
1、一般治疗 治疗原发病、诱因、改变生活方式等。
2、药物治疗
▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药 ▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度 ▲改善心室重构 ▲改善心肌能量代谢 【护理诊断/问题】
1．气体交换受损 与肺瘀血有关。
2．体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。 3．活动无耐力 与心排血量降低有关。 4．焦虑 与病程漫长及担心预后有关。 5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。 【护理措施】 按心功能分级护理。
1、减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。 2、病情观察。
3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。
4、水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。 5、洋地黄类药应用的护理
胀或积液（≥6周）；③腕、掌指、近端指关节中至少有一个关节肿胀或积液（≥6周）；④对称性关节肿胀或积液（≥6周）；⑤有皮下类风湿结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦RF（滴度＞1：20）。符合4项及以上者，可诊断为类风湿关节炎。
评价类风湿关节炎活动的指标有：晨僵、类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增快、C反应蛋白增高等。
【治疗要点】
1．一般治疗 包括休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法等。 2．药物治疗 非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺糖皮质激素等。 【护理诊断/问题】
1．有废用综合征的危险 与关节破坏、畸形有关。
2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节功能障碍影响生活质量有关。 3．疼痛 与关节炎性反应有关。 【护理措施】 1．病情观察
2．关节疼痛护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 3．肢体活动与关节功能的维护 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。
4．晨僵护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 5．用药护理 遵医嘱用药，不可随便停药、换药、增减药量。 6．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理、心理护理。
【健康指导】 介绍疾病知识，避免诱因，根据用药种类，有针对性地定期检测血、尿常规及肝、肾功能，及时发现病情变化。
第
3节 系统性红斑狼疮
【病例】
病人，女，32岁。2年前开始关节痛，半年前出现下肢稍肿，近2个月发热，全身浮肿伴尿量明显减少。病人表情紧张，不断的询问病情、预后等问题。检查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：系统性红斑狼疮。护理诊断/问题：①皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。②疼痛：关节痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。③体温过高 与SLE活动有关。④焦虑 与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。⑤潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。
【临床表现】
1．全身症状 发热、疲乏、无力活动、全身不适、食欲不振、体重减轻等。
2．皮肤黏膜损害 80%病人于皮肤暴露部位出现各种类型的对称性皮疹。面部蝶形红斑是SLE的典型症状。
3．关节肌肉疼痛 常是SLE病人的首发症状之一。
4．组织器官损害 肾脏、心脏、肺与胸膜、消化系统、神经系统、血液系统、眼等。 【实验室及特殊检查】
1．一般检查 血细胞三系减少，血沉增快提示SLE活动期。尿液改变提示肾损害。血清转氨酶升高提示肝损害。
2．免疫学检查 抗核抗体（ANA）阳性、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、血清补体C3、C4水平降低、免疫球蛋白增高、狼疮带试验（狼疮细胞）阳性、肾活检对指导治疗狼疮性肾炎及估计预后有重要价值。 【诊断要点】
目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准，共11项：颊部红斑（蝶形红斑）、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性）、抗核抗体异常。符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。
【治疗要点】
1．一般治疗 活动期病人应注意卧床休息，病情稳定者可适当活动，减少暴露部位，避免日晒。
2．轻型SLE药物治疗 用非甾体类抗炎药、抗疟药、氯喹、激素等。 3．重型SLE药物治疗 用糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等。
4．狼疮危象治疗 可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白。 【护理诊断/问题】
1．皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。 2．疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。 【护理措施】
1．皮肤黏膜护理 避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。
2．密切观察病情 观察生命体征，观察皮肤黏膜情况，观察各组织器官功能等情况。 3．用药护理 用糖皮质激素、免疫抑制剂等护理。
4．关节疼痛护理 见本章第1节风湿性疾病相关知识要点中“常见症状护理要点”。 5．日常护理 休息活动护理、饮食护理、环境护理、心理护理。
6．健康指导 介绍疾病知识，提醒避免诱因，指导自我护理，保持良好心态，劳逸结合，避免劳累，定期门诊复查。
【比较】
类风湿关节炎与系统性红斑狼疮特征比较
主要项目 R A S L E 病变部位、特点 小关节对称畸形。 免疫指标 发热 主要用药 护理 RF滴度＞1：20。 非甾体类抗炎药、 慢作用抗风湿药。 常累及皮肤、肾脏、近端指间、腕、膝和踝关节。病变关节对称、少见畸形。 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体（+）。 糖皮质激素、免疫抑制剂。 病初有，以后很少。 活动期经常有发热。 关节护理，晨僵护理。 皮肤护理。 八、神经系统疾病护理
脑血栓形成
【病例】
病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。入院后病人不断叹气，情绪低落。初步诊断：脑血栓形成。护理诊断/问题:①躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。②焦虑/抑郁 与偏瘫或缺少社会支持等有关。③有失用综合征的危险 与偏瘫所致长期卧床有关。④生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。⑤便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。⑥潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。
【临床表现特点】
1、常在安静、休息状态下发病。 2、发展缓慢 1-3天达到高峰。
3、病情较轻 多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。 【神经系统表现】
1、大脑中动脉闭塞症状（三偏征） 偏瘫——病灶对侧舌、面瘫痪，肢体瘫痪。 偏身感觉障碍——病灶对侧偏身感觉异常。 偏盲——病灶对侧同向性偏盲。
影响到优势半球（多是左半脑）可有不同程度的失语。
2、颈内动脉闭塞症状 除有大脑中动脉闭塞症状，还有病灶侧单眼一过性黑矇等症状。 3、椎一基底动脉闭塞症状 主要临床表现为交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、眩晕、呕吐、共济失调。
【实验室检查】
1．CT 发病24h内CT显示正常。 2．MRI 能在发病数小时内确定病灶。
3．彩色多普勒超声检查（TCD） 对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助，还可用于溶栓监测。
4．其他 血、尿常规，血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查，可以提示目前存在的危险因素。
【诊断要点】 多为静态下发病，症状逐渐加重；有神经定位体征；一般神志清楚，生命体征平稳；结合头颅CT或MRI检查结果。
【治疗要点】
1．超早期溶栓治疗 “再灌注时间窗”为发病后6h内（超早期）。常用尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
2．抗凝治疗 常用肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。 3．抗血小板聚集 常用阿斯匹林、抵克力得等。
4．活血化淤 常用丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。 5．改善微循环 常用低分子右旋糖酐。
6．脑保护剂 常用胞磷胆碱、脑复康、都可喜、脑活素等。 【护理诊断/问题】
1．躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关
2．焦虑∕抑郁 与偏瘫、失语或缺少社会支持等有关。 3．有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 4．生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。
5．便秘 与自主神经功能紊乱、长期卧床和精细饮食有关。 6．潜在并发症：压疮、肺部感染、出血。 【护理措施】
1．溶栓护理 抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间；询问有无禁忌指征；做CT；静脉用溶栓药；观察出血倾向。
2．康复护理 肢体康复、语言康复
3．病情观察 注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难现象。
4．预防并发症 预防肺部感染、尿路感染、压疮、口腔溃疡、便秘。 5．日常护理 饮食护理、吞咽障碍护理、心理护理等。
【健康教育】 注意改变饮食习惯、控制危险因素（糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、烟、酒、肥胖等）、坚持服用抗血小板聚集药、坚持康复训练。
脑出血
【病例】
病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛，伴恶心呕吐，右侧肢体活动障碍。此后
病情迅速加重，出现意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。查体：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征阳性。初步诊断：脑出血。护理诊断/问题：①意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。②生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。③有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。④潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等。
【临床表现特点】
1、常在情绪激动、用力时发病。
2、病情发展快 几分钟至几小时达到高峰。
3、病情较重 部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。可表现为面色潮红，有时呼吸鼾声。
【神经系统表现】
1、内囊区出血 主要表现为“三偏征”。影响到优势半球（多是左半脑）可有不同程度的失语。
2、脑干出血 少量出血表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血表现为昏迷，双侧瞳孔极度缩小针呈尖样，中枢性高热，呼吸障碍，多在24～48h内死亡。
3、小脑出血 表现为枕部剧痛，眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调，大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象。
4、脑膜刺激征 若血液流入蛛网膜下腔，脑膜刺激征阳性。 【实验室检查】
1．CT 发病后CT即可显示血肿的部位、大小、形态等，呈高密度改变。 2．MRI 敏感性更高。
3．数字减影脑血管造影（DSA） 可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。
4．脑脊液检查 脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。因有诱发脑疝的危险，一般颅高压者不做此检查。
【诊断要点】 多在情绪激动、用力情况下发病，症状迅速加重；有神经定位体征；往往有意识障碍，颅高压情况，生命体征异常；头颅CT或MRI检查显示出血灶。
【治疗要点】
1．控制脑水肿，降低颅内压 常用甘露醇、速尿等。
2．慎重降血压 急性期收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。若血压过高，首先脱水，若血压不降，则须立即降压。
【护理诊断/问题】
1．意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。
2．生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。
3．有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。