1. 鉴定环境中的致、促癌剂 2. 建立化学预防方法 3. 改变不良生活方式 4. 合理营养膳食 5. 控制感染 ?二级预防： 1. 筛检
2.此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。 ?三级预防：
癌症的三级预防要求规范化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。
糖尿病流行病学
概述
?1、糖尿病(Diabetes mellitus,DM) 古称消渴病，医史记载已逾两千年。
?2、近几十年来，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害大众健康的慢性非传染性疾病
?3、1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。
?4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。 ?5、随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。 ???
一、糖尿病的定义和分型
?糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。 ?糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。
二、糖尿病的诊断标准
糖尿病的流行病学特征
?糖尿病中90％为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4－6％，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。
?1型糖尿病的分布 ?（一）地区分布
?1.国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。 ?2. 城乡间
?城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村 ?（二）人群分布 ?1.性别和年龄
?1型糖尿病的发病率男、女性别相似
?高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10~14岁，青少年以后，发病率下降。 ?2. 种族和民族 ?(三)时间分布 ?1、季节性
?1型糖尿病的发病有一定季节性
?2、长期趋势
?1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显
?1988~1996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图23-2）
二、2型糖尿病的分布 ?（一）流行情况
?工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。
?随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平 （二）地区分布 ?1.国家间或地区间
?2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同 ?2. 我国部分省市糖尿病患病情况
?标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。 ?3. 城乡分布
? 城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高(4.58%)，依次为中小城市(3.37%)、富裕县镇(3.29%)和贫困县农村(1.71%)。
（三）时间分布
?近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势 （四）人群分布
?1.年龄 几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高 ?2.性别
?西欧与美国，女性患病率高
?我国1997年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率(3.79%)高于男性(3.40%) ?3.职业
?职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。 ?4.种族和民族
?不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。 ?患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2％。 ?5.家族史 ?6.移民研究 ?7.社会经济地位
糖尿病的危险因素 ? （一）1型糖尿病 ?1. 遗传因素 ?2．病毒感染 ?3．自身免疫
?4．其他环境因素 (二) 2型糖尿病
1.遗传因素 2.肥胖（或超重）3.体力活动不足 4.膳食因素 5.早期营养 6.糖耐量损害7.胰岛素抵抗（IR）8.妊娠和2型糖尿病 9.社会经济状况 10．高血压及其它易患因素
第三节 糖尿病的防治策略与措施 一、防治策略
?以健康促进为手段的社区综合防治 ?1. 制定长远的糖尿病防治国家行动计划
?2.加强与WHO、国际糖尿病联盟（IDF）等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国
内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。 ?3. 建立糖尿病三级防治和疾病监测网 ?4. 开展社区综合防治
?5. 对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同时，强调二级预防和三级预防
?6. 有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训
?7. 研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治 二、防治措施
（一）一级预防措施 （二）二级预防措施 （三）三级预防措施
药物流行病学
有关的几个概念
?药物的危害主要涉及：
?药物不良反应（adverse drug reaction, ADR） ?不合理用药所致的药物毒副反应等。 ADR
?是指 “合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。 ?一般按是否与剂量有关分为A类反应和B类反应。 ?A类反应与剂量有关，因而是可预期的， ?包括过度作用（over effect）、副作用（side effect）、毒性反应（toxic reaction）、首剂反应（first-dose response）、继发反应（secondary reaction）、停药综合症（withdrawal syndrome）。 ?B类反应与常规的药理作用无关，反应的发生与剂量也无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。 药源性疾病
(drug-induced diseases, DID)
?当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时，就成为药源性疾病(drug-induced diseases, DID)。
?DID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反应，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。 概述
一、药物流行病学的产生和定义 二、药物流行病学的研究内容 三、药物流行病学的用途
一、药物流行病学的产生和定义
?药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科相互渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。 ?定义一： （Porta，Hartzema 1987） ?定义二： （Last 1988） ?药物流行病学（我国1995）：是应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的一门应用学科。
二、药物流行病学的研究内容
?1、药物流行病学的方法学研究； ?2、挑选和推荐药品，保障合理用药； ?3、药品上市后监测方法规范化与实用化；
?4、研制使用药物不良反应因果关系判断程序图或逻辑推理流程图； ?5、研究处方者的决策因素；
?6、对常见药、多发病的用药进行重点研究，推动合理用药；
?7、以社会人群为基础对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、
有效的推动与实践。 三、药物流行病学的用途
?（一）提高上市前（pre-marketing）临床试验的质量 ?（二）主要用于上市后（post-marketing）研究 上市后（post-marketing）研究
?1、补充上市前研究中未获得的信息
?不良反应的发生率，或是有效效应的频率 ?药物对特殊人群的作用
?并发疾病和合并用药的影响 ?新药与其他常用药的比较与评价
?2、获得上市前研究不可能得到的新信息 ?发现罕见的或迟发的不良反应或有益效应 ?人群中药品物利用情况 ?过量用药的效果 ?药物花费和效益评价
药物流行病学的资料来源及其收集 一、常规资料 二、专题资料
一、常规资料
?（一）生命统计资料 ?1、人口资料
?（1）计算相对数；
?（2）在比较地区间药物流行病学结果时用于标准化； ?（3）用于研究影响药物使用或选用的因素。 ?2、死亡资料
?可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索 ?3、疾病资料重要性
?（二）有关机构收集的资料 ?（三）药厂及药商拥有的资料 ?（四）医院的资料
二、专题资料
?面访、信访、实验室检查等 ?
药物流行病学的研究方法 一、描述性研究 二、分析性研究 三、实验性研究
一、描述性研究 1、病例报告
?优点：发现可疑的ADR或DID ?缺点：
?无对照，不能进行因果关系推论 ?难以探测常见或迟发的ADR 或DID 2、生态学研究 ?生态比较研究 ?生态趋势研究 ?特点：
?粗线条的描述性研究， ?为病因分析提供线索。 ?3、ADR监测
?（1）自愿报告系统（spontaneous reporting system; SRS） ?又称黄卡制度（yellow card system） ?自愿报告制度有两种类型，
?一种是所报告的事件中限于医生（或观察者）认为可疑的ADR； ?另一种是指报告所有的医学事件。 优点：
?（1）可以快速进行追踪； ?（2）费用低；
?（3）覆盖范围广，理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反应、包括所有医生；
?（4）研究工作的持续时间没有限制；
?（5）不影响医生的处方习惯或日常临床工作。 缺陷：
?（1）不能证明因果关系；
?（2）不能对不良反应事件进行完整评价； ?（3）得不到ADR发生率；
?（4）漏报现象严重，存在报告偏倚等。
?（2）义务性监测（mandatory or compulsory monitoring） ?（3）重点医院监测（intensive hospital monitoring）
? 重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。 ?著名的波士顿协作药物监测计划（Boston Collaborative Drug Surveillance Program, BCDSP）就是采用这种监测方法。 ?该方法的目的有四个： ?提供医院药物使用的模式；
?获得医院中急性ADR的发生情况，并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反应； ?获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系； ?确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。
?这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高，能反映一定范围内某些药品的不良反应发生率和药物利用的模式。
?主要缺点是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时回答。
病因与病因推断
Causation and Causal Inference
病因的概念
Concepts of Disease Causes
?一、病因的定义 Definition of Disease Causes
任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因（cause of disease）。疾病的种类不同，病因的种类亦不同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流行病学研究的重点内容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。
第一节 病因的概念
Section One Concepts of Disease Causes
?Koch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”。 ?目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因, 当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素（risk factors）。
?其中有直接病因（direct cause），有些是间接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是辅助病因（auxiliary cause），还有人将病因分为必要病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。
?必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病，该因素称为该病的必要病因（necessary cause），一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比较明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因。
?充分病因指有某种因素的存在，必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因（sufficient cause），如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因，因为结核杆菌感染后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等因素存时，才可能发生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。
?大多数非传染疾病其充分病因不止一个，有的可能多个充分病因，因此这些疾病可能没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多长年吸烟者并没有发生肺癌）。 ?二、病因模型
A General Model of Causation
在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。 （一）疾病发生的三角模型Epidemiologic triangle ?疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角（epidemiologic triangle），该模型由致病因素（agent），宿主（host）和环境（environment）三个要素共同组成，三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。
（二）轮状模型 Wheel model
该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中，好像一个车轮，故称
轮状模型，模型的中心环（轮轴）是宿主，轮心部分为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境，生物环境和生物化学环境。
?该模型强调宿主与环境之间的密切关系，强调健康和疾病是宿主与环境相互作用的结果，宿主对环境而言，有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断相互作用，处于一个动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限度时，就可以导致疾病。 （三）病因网模型 Web of causation
病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响，即疾病的多因性，这些因素相互交错，因成果，果又成因，因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联系越强，靠近发病因素越远的因素，与疾病的联系越弱。
?三、因果联系方式 Interaction among Causes （一）单因单果
一种因素可引起一种疾病或结局
F D F：factor，D：disease，death
这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的，因为即使针对有必要的病因的传染病， 其病因也不是单一的，因为除了病原体外，还有宿主易感性、环境因素等的影响。
?（二）单因多果型 D1
F D2 一种因素可以引起多种疾病或结局
D3 如： 慢性支气管炎 吸烟 肺癌 冠心病 风湿病 A型溶血性链球菌 细菌性内心膜炎
肾小球肾炎 ?单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。
（三）多因单果型 F1 F2 D 多个因素引起一种疾病， F3 可有以下几种表现方式： 1.多种因素可独立引起一种疾病或结局。 ① 吸 烟
大气污染 肺癌 石棉粉尘
2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局（因果相连引起一果） ② 吸 烟
高血压 冠心病 高脂肪 ③ 机体抵抗力下降 寒冷 感冒 诱发肺结核 链霉素
营养状态下降 耳聋
多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。
?（四）多因多果型
高脂膳食
吸烟 脑血栓 肥胖 心肌梗塞 钠盐摄入过多 大肠癌
缺体力劳动 疾病发生的基本条件
The Conditions of Occurrence of Diseases
?任何疾病的发生必须具备致病因子、宿主和环境三项基本要素。 ?一、致病因子 Agent
?（一） 生物性致病因子 Biological agent
?生物性致病因子包括致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体）；寄生虫 （原虫、蠕虫、医学昆虫）；有害的动、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。
?鼻咽癌与EB病毒有关，原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关，糖尿病与病毒感染有关。
?（二）物理性因素致病因子 Physical agent ?物理性因素包括气温（air temperature ）气压（air pressure ）、气温（air humidity ）（air moisture）气流 airflow （air current ）如光、声过度的紫外线照射 — 皮肤癌。 ?噪声：噪声聋；振动：局部振动病；
?高压：高原病；低压：减压病；电离辐射：癌症及致突变作用，同位素，微波辐射率。
?（三）化学性致病因子 Chemical agent
?化学物质有自然形成和人工生产两部分，过多过度的接触，将有害身体健康。 ?据估计人类的癌症80%～90%由环境污染所致，其中85%～90%由化学因素所致。化学因素可产生急、慢性中毒或“三致”作用，尤其工业生产的“三废”和某些化学产品。
?在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂，是目前病因研究中的重点。
?二、宿主 Host
?主要决定宿主的特征。 ?（一）遗传因素
? Hereditary factors（genetic factors） ?目前认为，人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病，而且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到
?人们的重视。
?如单基因遗传病（血友病、苯丙酮尿症）；
?多基因遗传病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤）等 ?显性遗传、隐性遗传病等。
?（二）免疫状况 ?Immune state（function）
?人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用，免疫状态好的人，抗病的能力强，相反则弱，人体的免疫功能在成年后，随着年龄的增加而下降，免疫识别能力和免疫反应能力也逐渐减弱，对疾病的抵抗力降低，这解释了为什么老年人各种疾病高发，各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增加。
?（三）年龄与性别 Age and gender
?不同的年龄的人可能患不同的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病；中老年人易患心脑血管
疾病，糖尿病，恶性肿瘤等慢性疾病，而且随年龄的增长其患病率和死亡率在增加。
?不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性，年龄与性别对疾病频率的影响，主要与暴露的机会，免疫状态和生理解剖特点不同有关。
?（四）民族和种族 Race and nation
?不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同，某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。
?据调查，朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。 ?日本的胃癌，脑血管病的死亡率在全世界是较高的。
?（五）行为 Behavior
?1．不良的行为如吸烟、酗酒；
?2．不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快，暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少。
?3．活动过少，缺乏体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏。 ?4．不健康的性行为。 ?5．滥用药物。
?6．不遵纪守法（法律及交通规则）。
?（六）心理及精神因素 ?Mental and psychic factors
?心理因素：恐惧、焦虑、苦闷、烦躁
?社会心理因素：人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等。
?三、环境 environment
?（一）自然环境 Natural environment ?包括气象因素及地理因素
?Climatic phenomenon and geography condition factors ?1. 日照 sunshine
?紫外线有助于维生素D的生物合成，紫外线照射不足时可使儿童佝偻病，老年的骨质疏松发病率增加。紫外线过度照射则引发皮肤损害，甚至引起皮肤癌。 2．气候 climate
?气温、气湿、气压、气流超过一定范围将危害机体的健康、甚至导致疾病。 ?3．海拔高度 elevation
?4. 地理位置 geographical location
?地质环境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。 ?（二）社会环境 Social environment ?见前述。 病因研究方法
Methods of Causal Study
整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：①根据研究背景构想可能的病因模型；②一般而言，描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设；③根据病因判断标准做出综合证价。
?一、病因研究的推理方法
?（一）假设演绎法
? 描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等，这些研究之所以称为“描述性”的，是因为它们主要陈述疾病的现象，一般不涉及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。 ?假设演绎法的推理过程如下：
过程1：如果假设H则必定推出经验证据E。
过程2：获得经验证据E，所以反推假设H可能成立。
整个推论过程为：①从假设H演绎（必须）地导出具体的证据E；②用观察或实验检验这个证据，如果证据E成立，则假设H就可能成立。
例如：假设H为乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）；根据该假设H，加上相关背景知识等前提，演绎地推出若干具体经验证据E1（肝癌病例组的HBV感染率高于对照组），E2（HBV感染组肝癌发生率高于非感染组），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降）。如果多个证据E1，E2，E3成立，则假设H亦获得较高强度的归纳支持。 （二）Mill准则（Mill?s cannon）
1、求同法2、求异法 3、同异并用法4、共变法5、剩余法 （一）求异法 Method of difference
?即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异，在一部分人中有某因素的存在，而在另一部分人中没有该因素，该因素则可能是某种疾病的病因。 ?如新疆察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现，锡伯族人吃一种特殊的食物 — 米送乎乎（面酱），由此怀疑该食物是引起该病的原因，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证实，销毁该食物该人群不再发生该病。 ?（二）求同法 Method of agreement
?即从异中求同。在不同的情况下，病人都接触了同样的致病物质，该因素便是该病的病因。例如，在某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不同的人群 — 学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生，因此可以推测，经血液的传播是该病的危险因素。 ?（三）共变法
?Method of concomitant variation
?如果某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说，这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反应停”销售的数量呈平行关系； 如地方性氟病（氟斑牙和氟骨症）随饮水中氟含量增加而增加，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而升高。 ?（四）类推法 Method of analogy
?所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因可能相同的假说，这就是类推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。动物的白肌病是由于动物缺硒所致。而且，克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测，人类的克山病与动物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同时补硒治疗，克山病得到缓解和治疗，证实了这一假设 ?（五）排除法 Method of exclusion
?在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一个因素则可能是疾病的可疑因素。1972年上海发生桑毛虫皮炎的流行，调查组在调查诸多相关的因素中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最后怀疑为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致，最后证实了这一假设。
用流行病学方法推断病因的基本步骤 ?一、提出病因假设
?二、检验假设 To Test Hypothesis
?病因假设建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检验假设因素与
疾病之间的相关性，目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系，以检验病因假设。病例对照研究是比较病例组与对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的程度；而队列研究是比较具有危险因素的暴露组与非暴露组的发病率（或死亡率）是否具有差异及其程度。 三、验证假设 To Verify the Hypothesis
?通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检验后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假设，实验方法可人为地控制某些因素，它不仅能控制那些已知是重要的混杂因素，而且也能控制那些尚未被认识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验”在统计学上完全可比的情况下，比较暴露组（干预组）与对照组发病或死亡水平的差异，从而证实假说的真实性。实验性研究分为：
?（一）动物实验 Animal experiment
?动物分为两组，一组为实验组，给予某因素或给予高剂量；对照组不给予该因素或给低剂量，如实验组动物发病率或死亡率高于对照组，则病因的致病作用就可得到证实。
?（二）人群干预试验
?Community intervention trial
?人群干预试验是通过干预，减少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前，也可证实病因。如禁止生产销售“反应停”，宣传“反应停”的危害，劝阻孕妇停止服用“反应停”等干预措施，使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反应停是新生儿海豹肢畸形的致病因素（推理方式见图2-4）。 因果推断
Causal Inference
?一、排除虚假联系和间接联系
To Remove Spurious and Indirect Association of Causal （一）虚假联系 Spurious association
?如研究的因素与某病之间有统计学联系时，还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系，必须在排除了这两者之后，才可进行病因推断。
?虚假联系是指本来两事件之间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得两者之间表现出统计学上的联系，也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选择不恰当、观察指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，造成表面上的有统计学联系。像“鸡鸣而天晓”，把现象和本质联系起来。
（二）间接联系 indirect association
间接联系又称继发联系（secondary association），是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于两事件的发生都与另一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。 ?肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系，因为我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。
?二、判断因果联系
To Determine Causal Association
?只有排除了虚假联系和间接联系，才能判断为因果联系。 ?三、因果推断的标准 Criteria of Causal Inference
（一）联系的强度 Strength of association
?评价暴露与疾病关联强度的主要指标是相对危险度（relative risk，RR），RR=暴露组发病率（或死亡率）/非暴露组发病率或死亡率； RR＜1，暴露组发病率比非暴露组小，表示暴露因素为保护性因素；RR＞1，表示暴露因素是疾病的危险因素。
?（二）联系的时间性 Temporality of association，Time sequence of association
?从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外，因与果之间还要有一定的
“潜伏期”。由于慢性病潜伏期较长，要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的，因此我们不能否认无因或结果在前。
?（三）联系的一致性 Consistency of association
在不同时间、不同环境下，由不同人，用不同方法进行研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，也称联系的可重复性。
?（四）联系的特异性 Specificity of association
?如果某病与多种因素有关，或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究的不断深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该标准的概念可能是不存在的，或是无用的。
?所以国内、外的研究学者主张放弃这一标准，该标准源于Henle-koch （1882年）原理的病因特异性。
?（五）分布的一致性
?Coherence of association （distribution）
?疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如，传播疟疾的按蚊的地区分布，传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反应停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。 ?（六）剂量反应关系 Dose-response relationship ?也称生物学斜率（biologic gradient），dose-response curve
?当致病因素分级处理时，随着因素剂量的增大，可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成相关图形，即形如梯形的曲线，称剂量反应曲线。进行病因研究时，如果存在这种剂量反应曲线，则因果联系的论证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-反应关系。 ?（七）实验证据
?Experiment evidence of association
?流行病学（观察性）研究的结果如能得到实验证据的支持及证实，那么它的可靠性及论证性将大大提高，实验性证据可来自现场人群的试验，也可来自临床试验或基础医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证实，戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些结果都极大地支持了吸烟与肺癌的病因假设。 ?（八）生物学的合理性
?Biological plausibility of association
?暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联系就具有生理学的合理性。如果所研究的某病的危险因素在生物学上具有可解释性，则可增加因果联系的证据，由于吸烟与肺癌的研究中证实，吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中含有B(a)P、CO等多种致癌物，因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。
?满足上述的条件越多，因果联系的可能性越大，误判的可能性越小，即使不能满足，也不能否定因果关系的存在，尚需进一步研究考证。
例一：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡 1、时间顺序的证据
324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8％发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。 2、关联强度的证据
90％～100％的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10；感染者11％在10年中发生该病，RR>10；十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺
杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50％以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。 3、可重复性证据：
许多研究者重复得到相同结果。 4、合理性证据：
幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。 5、终止效应的证据：
清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60％～80％。
从以上证据，可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性”标准是无效的。
恶性肿瘤流行病学 (Cancer Epidemiology)
研究方法概述：
1、经典流行病学研究
以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。 1) 描述流行病学研究
恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。 ?建立健全的健康信息系统(health information system，HIS)
?专项的横断面研究，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等 ?肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等 2) 分析流行病学研究
a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。
?如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。 ?值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。 b、队列研究包括前瞻性和回顾性队列研究。
3）实验流行病学研究
?肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。
?近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。
2、生物标志和肿瘤流行病学研究 1）生物标志种类 ?内剂量(internal dose)
?生物学效应剂量(biological effective dose)： ?临床前期生物学效果(preclinical biologic effect)： ?易感性标志(markers of susceptibility)：
2） 生物标志流行病学研究的方法学问题 ?鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。 ?巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。 恶性肿瘤的流行特征 ?恶性肿瘤的危险因素 恶性肿瘤的分布 1、时间趋势
?从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。
?造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是： ?人口构成和居民健康状况的变化 ?行为方式的变化 ?环境的改变 2、地区分布特点
1） 恶性肿瘤在世界范围内的分布
恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别 2） 同一肿瘤在不同地区的分布
各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。
如肝癌：高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。
在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。 3） 恶性肿瘤城乡分布
恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。 2000年我国部分城市和农村的死亡率： 城市 农村 肺癌 42.1/10万 21.1/10万 肝癌 22.2/10万 26.1/10万 乳腺癌 4.3/10万 2.1/10万 胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。 3、人群分布特点 1） 年龄
恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。 恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：
(1)婴儿期高峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。
(2)持续升高型：发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。
(3)上升后下降型：发病率上升至一定年龄后下降。如：目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降。 (4)双峰型：发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。
2） 性别
恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。
肝癌的性别比在高发区可达4-6:1，低发区为2-3:1。
肺癌性别比为1.5-3:1，1994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/10万和20.5/10万，农村地区为25.0/10万和9.6/10万。 3） 婚育状况
宫颈癌：早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。
乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。 4） 种族
不同种族间某些癌症的分布可能不同。
例如：鼻咽癌多见于中国的广东方言人群，原 发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。
癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。 5） 职业
癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。 职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业
职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史； 职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。 6）移民
移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。
例如我国在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性
恶性肿瘤的危险因素 1、行为生活方式 3、病毒等生物病因 吸烟、饮酒 4、机体因素 膳食、饮水 ?遗传易感性 不良生活方式和习惯 ?精神因素 2、环境理化因素 ?其他 个体的年龄、性别、先天情况、免疫、?环境化合物 内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。 ?电离辐射
§恶性肿瘤的预防策略与措施：
恶性肿瘤的预防策略 ?坚持预防为主方针 ?加强恶性肿瘤监测 恶性肿瘤的预防措施 ?病因预防：
?（4）重点药物监测（intensive medicines monitoring） ?（5）速报制度（expedited reporting）
如美国、法国等欧共体成员国和日本均要求，上市后的药品发生严重ADR要在15个日历日之内向药品安全性监测机构报告，如属于临床试验之中的药品发生ADR要在7个日历日之内报告。 ?我国规定最迟为15个工作日之内上报 。 ?4. 横断面调查
?在药物利用（drug utilization）研究领域的应用更普遍 ?二周用药调查
?药物利用回顾（drug utilization review，DUR） 二、分析性研究 ?1．病例对照研究
?在ADR的病例对照研究中，特别要注意的问题是： ?（1）病例的选择要排除已知病因者。
?（2）由于ADR的发生率一般都很低，若选新发病人可能需要多年才能收集足够数量的病例，因此现患病例对研究ADR可能更适用。
?（3）选择对照时要注意对照不应当有或多或少可能使用某种怀疑药物的疾病。 ?（4）为了增加研究的把握度，最好增加对照人数，如采用1：2?1：4的研究。
?（5）一般而言，应当将已知的危险因素进行匹配，但要尽量避免匹配潜在相关的因素。 ?（6）分析、控制各种偏倚。药物流行病学观察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混杂”（confounding by indication）。 ?（7）采用恰当的分析方法。 ?（8）因果推断。 ?2．队列研究
?队列研究主要用于检验病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反应)的发生情况，以判断药物与不良反应之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。 三、实验性研究
?传统的流行病学研究方法
?病例交叉设计（case-crossover study）
?病例－时间－对照研究（case-time-control study） ?巢式病例对照研究（nested case-control study）
?病例－队列研究（case-cohort study）等一些杂交设计
?药物遗传学（pharmacogenetics）和药物基因组学（pharmacogenomics） ADR因果关系评价
一、ADR因果关系评价准则 二、因果关系评价方法
一、ADR因果关系评价准则
?1．时间方面的联系 ?2．联系的普遍性 ?3．联系的特异性 ?4．联系强度
?5．有否其它原因或混杂因素
ADR因果关系评定的五级标准 ?
肯定 很可能 可能 条件 可疑 时间顺序合理 时间顺序合理 时间顺序合理 时间顺序合理 不符合前述各项标准 与已知的ADR相与已知的ADR与已知的ADR与已知的ADR 符 相符 相符 相符 停药后反应停止 停药后反应停患者疾病或其它不能合理地以 止 治疗也可造成这患者疾病来解样的结果 释 重新用药反应再无法用病人疾 现 病来合理解释
流行病学中常见的偏倚及其控制
误差 （error）对事物某一特征的测量值偏离真实值的部分。包括随机误差、系统误差
随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少，不能避免。 随机误差的两个特点 1、样本的观察值都在平均值上下分布，从许多无偏倚样本中得到的观察值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；
2、随机误差的范围可以用可信区间估计，当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值接近。
系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做多次测量时，所得均值与总体间的真实性也会产生误差，如果误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差。
随机误差和系统误差的区别
1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，如果研究样本无穷大能使误差减小到零，则此误差为随机误差。系统误差不受样本量增加的影响，因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差；
2、适当的重复试验或增加样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差。
偏倚（bias）：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。 选择偏倚（selection bias ）：指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。 常见的选择偏倚
1、入院率偏倚（admission rate bias）亦称伯克森偏倚（Berkson?s bias）,是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊机会的不同而导致的偏倚。 用住院病例进行研究时可能没有包括： 1)抢救不及时死亡的病例 2)距离医院远的病例 3)无钱住院的病例 4)病情轻的病例
2、现患-新发病例偏倚（Prevalence-incidence bias）又称奈曼偏倚（Neyman bias）,凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露状况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。
3、无应答偏倚和志愿者偏倚（non-respondent bias and volunteer bias）无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。
4、检出征候偏倚（detection signal bias）亦称为揭露伪装偏倚（unmasking bias），指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误结论。
5、易感性偏倚（susceptibility bias）有些因素可能直接或间接影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此产生的偏倚称为易感性偏倚。 6、排除偏倚（exclusive bias）在研究对象的确定过程中，没有按照对等的原则或标准，而自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计，称为排除偏倚。
选择偏倚的控制 1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量避免； 严格掌握研究对象的纳入与排除标准，使研究对象能较好地代表其所出自的总体；
2、为了避免存活因素的影响，在进行病例对照研究时，如果病例组选择新诊断的病人，则对照组不应由慢性病病人组成；如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，则更不应作为对照；
信息偏倚（information bias ）又称观察偏倚（observational bias），指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被错误分类如暴露于某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。 常见的信息偏倚
1、回忆偏倚（recall bias）指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。
2、报告偏倚（reporting bias）与回忆偏倚不同，报告偏倚是指研究对象因某种原因故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚。
3、诊断怀疑偏倚（diagnostic suspicion bias）如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组则不然，从而使研究结果出现偏差。
4、暴露怀疑偏倚（exposure suspicion bias）研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局，主观上认为某病与某因素有关联时，在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深度和广度的调查方法探索可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴露怀疑偏倚。
5、检出偏倚（detection bias）实验过程中由于实验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作误差造成的偏倚称为检出偏倚。
6、诱导偏倚（inducement bias）在调查过程中，调查者询问技术不当，或者为取得阳性结论，诱导调查对象做某一倾向性的回答，从而使调查到的结果偏离真实情况，由此产生的偏倚称诱导偏倚。
信息偏倚的控制
1、研究者对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法； 2、尽可能采用“盲法”收集资料； 3、尽量采用客观指标的信息；
4、严格调查设计和研究人员的科学态度。
混杂偏倚
混杂偏倚指在流行病学研究中，由于一个或多各潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。
混杂因素 ：称外来因素，指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均，可歪曲研究因素与疾病之间真正联系的因素。
混杂因素的基本特征
1、必须是所研究疾病的独立危险因素，如果不找出或不避开，所得的研究结果可能不是研究因素造成的；
2、必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；
3、一定不是研究因素与研究疾病因果链上的一个环节或中间变量。 混杂的控制
1、限制:针对某一或某些可能的混杂因素，在设计时对研究对象的入选条件予以限制。控制已知的混杂因素，不能控制未知的混杂因素。
利：对研究对象针对潜在的混杂因素实行限制后，可得到同质的研究对象，从而可以防止某些混杂偏倚，有利于对研究因素与疾病之间的关系作出较为准确的估计
弊：研究对象对总体的代表性可能会受到影响，因而研究结论的外推会受到一定的限制 2、匹配:在为研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。
利：对某一因素进行匹配可以消除掉该因素可能的混杂作用，提高统计效率
弊：失掉了对这一因素进行分析的机会，既不能分析其作为研究疾病危险因素的作用，也不能分析该因素与其他因素间的交互作用，造成信息丢失
3、随机化:指以随机化原则使研究对象以等同的几率被分配在各处理组中，从而使潜在的混杂因素在各组间分布均衡。
4、统计处理:混杂偏倚在资料分析阶段也可以通过一定的统计处理方法予以控制。如分层分析、使用回归模型等。
现况研究中常见的偏倚 ：
选择偏倚 无应答偏倚 幸存者偏倚 报告偏倚 回忆偏倚 测量偏倚
病例对照研究中常见的偏倚 ：
入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出症候偏倚 时间效应偏倚 回忆偏倚 调查偏倚 混杂偏倚
队列研究中常见的偏倚 ：
选择偏倚 失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚
慢性非传染性疾病流行病学
第一节 概述 一、概念 ：
慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）指以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病。 二、研究范围与任务
1、 我国目前NCD 主要研究领域 1．肿瘤流行病学
指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等 2．心脑血管病流行病学
主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等 3．慢性肺疾患流行病学
主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等 4．精神疾病流行病学
主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反应性精神病、老年痴呆症等 5．糖尿病流行病学
包括胰岛素依赖型糖尿病（1型）、非胰岛素依赖型糖尿病（2型） 6．其他
如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等 2、NCD流行病学的研究任务 1）研究这类疾病的分布及其变化
2）揭示危险因素及其引起疾病发生的机制 3）提出并评价预防策略和三级预防措施 （二）我国流行概况
1． NCD在总死亡中占绝大部分 2． 发病人数多，发病增长速度较快 3． 主要危险因素的暴露水平不断提高 （三）研究的重要性与必要性 1．NCD是重要的公共卫生问题
2．NCD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、造成残疾的重要原因 3．造成重大的社会经济负担
4．在发展中国家NCD发病的上升趋势未得到有效遏止 第二节 主要研究内容 分布 病因
预防策略和措施 防治效果评价 一、 病因研究
是NCD流行病学的基础工作，和重要内容 （一）主要的危险因素
1．吸烟 ； 2．饮酒 ；3．膳食因素和肥胖 ；4．缺少体力活动 ；5．病原体感染 ；6．遗传与基因因素
二 预防策略与措施研究
双向预防策略：①全人群策略②高危人群策略 预防措施：①公共卫生措施②临床措施
第三节 主要研究方法 一、经典流行病学研究方法 （一）描述性研究 （二）分析性研究 （三）实验性研究
二、行为流行病学研究方法 （一）行为流行病学的概念
行为流行病学（behavioral epidemiology）是应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响因素，并进行行为干预，以减少疾病发生、增进健康的学科。 （二）行为流行病学主要研究
1引起疾病发生和影响健康状态的行为因素；
2这些行为因素在人群中的分布和影响分布的决定因素； 3维持健康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价。 4行为干预
三、卫生经济学研究方法
1、卫生经济学（health economics）：应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题
2、卫生经济学研究内容
（1）宏观经济政策对卫生事业的影响 （2）卫生筹资、利用和费用控制 （3）卫生经济学评价 ：
3、卫生经济学评价的几个概念： 1）成本（cost）；耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源 2）直接成本（direct cost） ； 3）间接成本（indirect cost）；
4）效果（effectiveness） ；卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果 5）效益（benefif） ；用货币表示的卫生服务产出的有用结果
6）效用（utility） 人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年（QALY）和伤残调整寿命年（DALY） 质量调整寿命年(QALYs, Quality-adjusted life years) 一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预。
如果健康的生活了一年则记为1; 如果死亡则记为0; 如果是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。
如果经过诊断，认为一位患者可以以现在有疾病的状态生存10年。 假设这位患者可以选择完全健康但是生存的时间将会减少为8年，则该患者今后10年将被认为是8个质量调整寿命年(QALYs)。
伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。
成本效益分析 NCD研究中常用
效益成本比率（benefit-cost ratio）法
即卫生服务效益现值总额（B）与成本现值总额（C）之比（B/C）
四、人类基因组流行病学研究方法 （一）人类基因组流行病学的概念
人类基因组流行病学(1998年提出human genome epidemiology, HuGE)是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息（基因或基因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域。
人类基因组计划 (human genome project, HGP)是现代遗传流行病学和分子流行病学发展的结果, 也符合流行病学自身发展的需要。
（二）人类基因组流行病学(Human Genome Epidemiology)研究方法 1．基因组信息标志 2.核酸操作技术 3.蛋白质技术 4.细胞技术 5.染色体技术
（三）人类基因组流行病学研究的应用
1．评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异的分布情况，包括突变率、突变模式及其与遗传的关系等等。
2．分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其程度。
3．评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作用及其与NCD发生的关系。
4．在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究。 第四节 社区慢性非传染性疾病防治展望 我国社区NCD防治基础
1、社区NCD防治有法律保证与政策支持
2、建立了全国性的NCD防治网络，为深入进行社区防治打下了组织基础。
3、训练了一支社区NCD防治骨干队伍，集中了一批高层次的专家，提供了人才基础
4、在NCD防治方面，取得了一批既具有实践价值又具有理论意义、学术水平的成果，为全面进行社区NCD防治奠定了工作与学术基础。
社区防治具备的三大优势： ① 社区管理形式适合我国国情、社情： ② 综合防治顺应我国民情： ③ 社区防治发扬了我国传统： 目前存在的困难：
1、支持社区NCD防治的政府法律体系还有待完善；
2、全国各地的防治网络的规划不尽一致，工作进度参差不齐，甚至相差悬殊； 3、专业人员的素质还有待提高，防治措施的过程评价与效果评价不足； 4、资金筹措渠道需要拓宽，补偿机制尚不健全等等。
筛检 Screening
第一节 概述
一、筛检与筛检试验的定义
筛检(screening)是 运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病的人区分开来。
筛检试验(screening test)就是用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。
它既可以是问卷、常规体格检查，内窥镜与X线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等实验室检验，甚至是基因分析等高级分子生物学技术。筛检试验应具备简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、及良好的可靠性与精确性.
二、筛检的分类
整群筛检（mass screening） 选择性筛检（selective screening）单项筛检（single screening） 多项筛检（multiple screening） 三、筛检的目的
①发现某病的可疑患者，并进一步进行确诊和早期治疗
②确定高危人群，从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防 ③了解疾病的自然史
四、筛检试验与诊断试验的区别
对象不同 筛检试验以健康人或无症状的病人为观察对象,诊断试验是以病人为观察对象。 目的不同 筛检试验把病人及可疑病人与无病者区分开来,诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。
要求不同 筛检试验要求快速、简便，有高灵敏度，最好能发现所有病人。诊断试验要求有科
学性和准确性，特异度高，能排除所有非病人。相对于筛检试验结果，诊断试验结果有更高的准确性和权威性。
费用不同 筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵。
处理不同 筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以便确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以治疗。
五、筛检的原则
不论是医疗实践还是医学研究，筛检对受试者的影响均具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风险。因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。 1、知情同意原则 2、有益无害原则 3、公正原则
七、筛检实例
全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下： (一)调查对象
按当时人口构成比例自人群中抽取样本。 (二)筛检方法
⒈初筛 40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早(午)餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。
⒉复查 作口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿病者，按试验操作细则口服葡萄糖75g，测服前及服后30?、60?、120?和180?时血糖水平。
此外规定了不同时间OGTT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超出者则为糖耐量异常。 由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验。此例说明了筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。 筛检试验的评价
筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”(gold standard)，进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。 具体过程为：
先确定适宜的“金标准”，接着用它筛选适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，然后用待评价筛检试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价筛检试验对某病的诊断价值。为了减少偏倚，整个过程应遵循盲法原则。
筛检试验评价的思想：对比的思想 1、确定 “金标准”（gold standard）
指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。
通常，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖，以及特殊影像诊断，或公认的临床诊断标准等作为金标准。
其目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。 金标准的确定的一些方法
?某些疾病目前缺乏严格的诊断标准。如心绞痛、精神疾患等。采用专家意见作为金标准。 ?大部分癌症和退行性疾病，采用随访获得确切诊断作为金标准。
?循环推论。用压力计测定肠道痉挛形式作为肠激惹症的特征，而这些特征最先是由临床印象
确认的
金标准的特点
?金标准通常具有精确、复杂、昂贵和危险的特性。
如：选择胸片和痰检诊断肺炎，而不是活检。选择心电图和血清酶诊断心梗，而不是心导管和影像检查。
?金标准的相对性。任何金标准不具有恒真性。
2、选择受试对象 总原则：
研究对象能够代表该方法可能应用的目标人群。
病例组：应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病的患者总体具有代表性。 非病例组：应选择确实无该病的其他病例，尤其应包括易与该病混淆的病例，这主要是考察该方法的鉴别能力。
此外，随机化原则在选择研究对象中也十分重要 3、样本量的估计
4、整理评价结果
二、筛检试验的评价指标 (一)真实性
真实性（validity）是指试验结果和真实情况之间的符合程度，又称准确性(accuracy)。 评价真实性的指标有：
灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率
A－真阳性，确实有病又被判断为阳性的人数 B－假阳性，确实无病而被判断为阳性的人数 C－假阴性，确实有病而被判断为阴性的人数 D－真阴性，确实无病又被判断为阴性的人数 1、灵敏度与假阴性率 灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率(true positive rate),即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映筛检试验发现病人的能力。 灵敏度SN ＝A/(A+ C) × 100%
假阴性率(false negative rate)，又称漏诊率或第Ⅱ类错误。指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 假阴性率 ＝C/(A+ C) × 100% 灵敏度＋假阴性率＝1 2、特异度与假阳性率
特异度(specificity)，又称真阴性率(true negative rate),即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映筛检试验确定非病人的能力。 特异度 SP＝D/(B+D) × 100%
假阳性率(false positive rate)，又称误诊率或第Ⅰ类错误。即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。
假阳性率＝B/(B+D) × 100% 特异度＋假阳性率＝1
3、正确指数 也称约登指数（Youden?s index）是灵敏度与特异度之和减去1。指数范围在0～1之间。表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。指数越大，其真实性越高。 约登指数=灵敏度+特异度-1 =l－(假阴性十假阳性) ⒋似然比(likelihood ratio, LR)
属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无
病者得出这一概率的比值。
–阳性似然比(positive likelihood ratio, ＋LR) –阴性似然比(negative likelihood ratio, －LR)
该指标的特点
–该指标全面反映筛检试验的诊断价值，非常稳定。它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患
病率的影响。
–阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高；阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。
⒌一致率（agreement/consistency rate） 又称符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。
(二)可靠性
也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)。是指在相同条件下用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和指标与前所述一致率的评价基本类同。 影响因素：
–受试对象生物学变异 –观察者 –实验室条件
(三)预测值
1) 阳性预测值（positive predictive value）是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性. 阳性预测值＝A/(A+B) ×100%
2)阴性预测值（negative predictive value）是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 阴性预测值＝D/(C+D) ×100%
总的来讲，筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。
患病率对阳性预测值的影响
?患病率对预测值的影响，要比灵敏度和特异度对预测值的影响明显得多。
三、筛检试验阳性结果截断值的确定
?对于诊断试验，截断点一般就是正常值的界值，在筛检试验中还可根据筛检目的进行调整。
1. 通常，正常者与异常者的测定值总有 重叠 , 无论怎样定标准，总有误诊或漏诊。 2. 截断点的确定不是一成不变的，可因不同目的加以调整。
选择临界点的建议：
–如疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则临界点向左
移，以提高灵敏度，尽可能多的发现可疑病人，但会使假阳性增多。
–如疾病的预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，
尽可能将非患者鉴别出来，但增加假阴性。
–如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。
–如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界
处。
ROC曲线：
受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, 简称ROC曲线),用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。
Utility of APOE Genotype in Diagnosis of Alzheimer?s Disease 筛检效果的评价 一、收益
收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 提高收益的方法：
– 选择患病率高的人群( 即高危人群) – 选用高灵敏度的筛检试验 – 采用联合试验
1)并联试验（parallel tests）是同时作几个试验，只要有一个出现阳性就判断为阳性，或全部出现阴性时才判断为阴性。
并联试验的效应是提高了灵敏度和阴性预测值，但降低了特异度和阳性预测值。 并联试验适用于以下情况： ?急需作出诊断；
?现有的试验灵敏度都不高。 并联试验的灵敏度和特异度计算:
灵敏度＝灵敏度A＋灵敏度B ×(1－灵敏度A)特异度＝特异度A×特异度B 2)串联试验
串联试验（serial tests）是先后作几个试验，全部出现阳性时才判断为阳性，或只要有一个出现阴性就判断为阴性，并停止试验（见表5）。
串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值，降低了灵敏度和阴性预测值。 串联试验适用于下列情况：
–最后确诊时特别需要避免误诊；
–对某些昂贵、复杂及有危险的试验，则应先作经济、简单及安全的试验，当结果提示有问题时再做这些试验；
–现有的试验特异度都不高。
串联试验的灵敏度和特异度 可以用以下公式计算：
灵敏度＝灵敏度A×灵敏度B
特异度＝特异度A＋特异度B（1－特异度B）
三、 筛检的卫生经济学效果评价
二、 筛检的生物学效果评价 –成本效果分析
–病死率 –死亡率 –生存率
–成本效益分析 –成本效用分析
筛检中的偏倚
⒈领先时间(lead time)与领先时间偏倚(lead time bias)
领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如症状出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。实际上就是从筛检发现到临床诊断发现所能赢得的时间。
领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面上延长的生存时间，实际是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。
2、病程长短偏倚（length bias）
一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的临床前期较短，因此前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生一种筛检者要比未筛检者生存时间长的假象
伤害流行病学
一 定义及内涵:
美国疾病预防控制中心伤害定义是由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧 我国伤害的操作性定义
?到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害 ?由家人、老师或其他人作紧急处置或看护 ?因伤请假半天以上 伤害的分类
按照造成伤害的意图分类：
意外伤害 自杀与自伤 暴力与他杀
意外伤害：是指无目的性、无意识地伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、医疗事故
暴力：是由他人有意识的加害而造成的伤害，包括家庭暴力，虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等
按照伤害发生的地点分类：机动车 劳动场所 家庭 公共场所（发生在公共场所最常见的死因是溺水）
按照伤害的性质分类：
国际疾病分类(ICD-10)中两种体系 ：
?根据伤害发生的外部原因或性质进行分类 ?根据伤害发生的部位进行分类
伤害流行病学（injury epidemiology）
运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。伤害流行病学研究的主要目的是确定重点需要和优先安排，阐明分布，明确因果关系，制定控制策略。
伤害的危害 2．收集、整理和分析伤害发生率、死亡率、1.伤害是人类的主要死亡原因： 潜在 减寿年数（potential years of life 2.低年龄人群的首位死因： lost,PYLL）， 3.多发、死亡率高、致残率高特点: 建立全国或地区性伤害监测系统。 4.直接和间接经济损失巨大： 3．进行伤害原因或影响因素的研究，寻找伤 害的 伤害流行病学研究的意义 主要危险因素。开展伤害的防制工作。 1．摸清我国伤害发生的频率、种类和分布特4. 进行伤害干预研究。减少社会经济负担点。
第二节 伤害的分布特征 ?全球分布特征
1, 世界卫生组织1995年报告,全球每年有500余 万人死于伤害，占全部死亡的1/10。 2, 伤害的高发年龄为15－59岁。伤害是美国
某人群发生伤害的人数（或人次数）伤害发生率??1000 同时期该人群的总人数某人群因伤害死亡的人数伤害死亡率??100000/10万同时期该人群平均人口数 1995年1-44岁人群的第1位死亡原因 。 3，男性占2/3。
4，伤害的死亡原因是：交通事故、自杀、 战争、火灾、暴力、职业伤害和溺水。 5，儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。 地区分布
?发展中国家的伤害死亡率高于发达国家。 人群分布 年龄分布：
?0～5岁主要死因为中毒、溺水； ?55岁以上人群主要死因为跌落。
?5～34岁人口中首位死因为机动车交通事故， ?他杀是婴儿和15～34岁人群的第2位伤害死因 ?5～18岁人群的他杀死亡率增长最快。 性别分布：
?男性占2/3，发生率和死亡率均为男性高于女性 时间分布
?自动化程度提高以及交通和道路等的安全性能的提高，发达国家伤害的发生有逐步下降的趋势。
从1951～1998年期间，意大利的职业性伤害死亡率每年平均下降4.42%。美国也有下降趋势，但自杀和他杀的死亡率有上升趋势。 测量指标
伤害频率测量指标
伤害造成的损失程度测量
? 潜在减寿年数 是指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡，失去为社会服务和生活的时间
? 伤残调整寿命年 是指从发病（发生伤害）到死亡所损失的全部健康生命年 ? 限制活动天数 ? 卧床残疾天数
伤害的原因及危险因素研究
引起伤害的致病因子是能量的异常交换，主要有以下几种能量：动能 、热能 、电能 、 辐射能、 化学能 宿主
人口学特征:
?年龄 不同年龄发生不同的伤害 ?性别 除自杀外均为男性高于女性 ?种族 存在种族差异
?职业 以机械伤害、物体打击、起重伤害、坠落和车祸为主
心理行为特征
? 饮酒 我国车祸原因的64％为驾驶员责任，而其中3％为饮酒过量 ? 安全带 美国车祸原因的13％为司机未系安全带所致
? 心理因素 是导致各类伤害的重要原因，A型性格人群在心理上具事故倾向 环境
影响伤害的环境十分复杂，包括：
?社会环境 指是否有相应的伤害预防的法律、法规及执行情况 ?自然环境 气象条件是伤害发生的重要影响因素
?生产环境 安全防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作规范都是影响因素 ?生活环境 自杀的危险因素
?生物-心理-社会危险因素 ?环境危险因素 ?社会文化危险因素
危险因素研究
?最常用的是经典的流行病学方法，如现况研究、病例对照研究、队列研究及类实验研究等 伤害危险因素的研究方法 ? 病例交叉设计 ? Meta分析
? 巢式病例对照研究 ? 捕捉一标记一再捕捉法
病例交叉研究
?主要用于研究暴露的瞬间效应对罕见、急性疾病发生的作用
?在伤害研究中评价伤害发生以前异常而又短暂的暴露对伤害发生的作用 Meta分析
?是将许多目的相同、相互独立的研究结果，进行质量评估、定量综合后得出比较精确的结论 ?20世纪80年代开始， Meta分析被用于有关伤害危险因素探索、治疗、康复等 巢式病例对照研究
?是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方法
?在伤害研究中用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故关系研究等 捕获－标记－再捕获法 伤害监测
? 一般监测 由统计中心汇集全国死亡登记
? 特殊监测 即专项监测，包括机动车伤害、攻击及他杀、自杀及企图自杀、职业性伤害、消
费产品伤害、火灾相关的伤害 、船只相关的伤害 ? 以医院为基础的监测 ? 危险因素监测
? 以预防为导向的监测
干预措施 预防策略 健康促进策略 三级预防 ?二级预防 ?一级预防 全人群策略、高危人群策略、?三级预防
伤害预防的四项干预措施 ? 强制干预 ? 工程干预 ? 教育干预 ? 经济干预
Haddon伤害预防的十大策略 ? 预防危险因素的形成 ? 减少危险因素的含量
? 预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性 ? 改变危险因素的释放率及其空间分布
? 将危险因素从时间、空间上与被保护者分开 ? 用屏障将危险因素与受保护者分开 ? 改变危险因素的基本性质 ? 增加人体对危险因素的抵抗力
? 对已造成的损伤提出针对性控制与预防措施 ? 使伤害患者保持稳定、采取有效治疗及康复措施
自杀的干预措施 我国主要伤害类型的干预措施 ?全球各国多部门合作，提高公众自杀预防意机动车伤害的主要干预措施 识 ?建立健全交通安全法则，加强交通管理 ?加强自杀预防政策和规划研究，对高危人群?加强管理机构，提高管理人员素质 进行疏导治疗 ?广泛开展道路交通安全的健康教育工作 ?减少自杀工具的可及性 ?确认并治疗有酒精相关问题的驾驶者 ?培训社区初保人员 ?加强道路工程建设，优化路况 ?建立社区自杀预防工作网络 ?提高交通工具的安全性能 ?在自杀高发地区进行自杀预防专项研究 ?建立健全急救机构 ?搞好社区健康教育