首都医科大学附属北京佑安医院 肿瘤肝胆微创介入中心 郑加生
写在课前的话
肺癌介入治疗即经支气管动脉灌注化疗药物和栓塞肿瘤血管术，该方法使药物直接作用肿瘤局部，使肿瘤缺血坏死，从而控制肿瘤生长，延长了病人的生存期，同时又刺激纤维组织增生，,形成厚包膜，为二期手术奠定了基础。肺癌介入治疗虽然副反应明显小于全身化疗，但也会出现胸痛、咯血、恶心呕吐、发热等并发症。本次课程就肺肿瘤微创介入治疗并发症防治的相关内容进行介绍。
一、概述
肺癌治疗已进入微创手术时代，肺癌手术切除率不足 20% ，多数发现时已经是中晚期，失去手术治疗机会。能进行外科手术切除的病例，微创手术很容易解决病痛，不宜手术的中期和部分晚期患者也能适应微创手术治疗。肺癌大多数为中老年人，老年人不宜行创伤大的外科手术治疗，因此微创手术可以解决其病痛。
微创手术在治疗过程中也会出现并发症，虽然微创手术比外科手术创伤小，但如果治疗不但也会出现相应并发症。
二、肺脏解剖特点
胸腔为密闭胸膜腔，肺脏为左二右三肺叶，左右肺分别位于左右密闭的胸膜腔内，胸膜
腔内有少量液体。由壁层和脏层胸膜构成，因此要求穿刺胸膜腔时应快速穿刺，动作过于缓慢使壁层胸膜腔与胸壁软组织分离，会造成壁层胸膜腔外胸壁血肿。或者进传过壁层胸膜腔，使其与脏层胸膜分离，如果穿破肺组织，则会导致气胸。
肺组织有丰富的血液循环，肺动脉、肺静脉和毛细血管构成是肺循环重要组成部分。穿刺时要同时注意肺动脉，肺静脉和肺组织，因肺组织内含有 丰富的毛细血管网，并且内部充满气体，如果反复穿刺可造成肺组织出血，血液进入肺泡气管等处，可导致咯血。
由于肺组织为疏松的结缔组织，肺泡组织及解体组织极易出血，会在肺实质内形成血肿，局部血肿增大或胸膜腔内血量增多都会造成出血性休克。
胸腔内包含重要的组织结构，如心脏、心包、大血管、气管、支气管、神经等。 肺为疏松组织，肿瘤易扩散。
总结比较常规外科手术治疗肺肿瘤和微创介入治疗肺肿瘤的优缺点及适应证。
三、穿刺注意事项
化学消融 21 -22G 针，物理消融应用导引针。定位准确，穿刺时快速进入胸膜腔，达到病变部位，到达胸膜腔后分步进针，避免反复穿刺。
正确选择穿刺点，防止损伤肋间动脉。射频消融针应远离肋间动脉或肋间神经，避免造成其损伤。
肺组织穿刺应尽量与血管走形方向一致，避免穿刺较大肺动、静脉。
邻近心脏大血管等危险部位穿刺时，应正确选择穿刺路径，分步进针。行 CT 扫描要适当调整参数，做全层扫描，确保能够显示穿刺针的位置。
化学消融药如无水酒精，使用时应注意注射药物的速度，首次应少量，并观测是否进入肿瘤实质，确认进入后再缓慢进药。注射药物速度不应过快，因为误入小血管可导致整个血
管支闭塞。药物剂量要适量，药量过大可出现酒精过敏，酗酒样改变，及肝肾功能紊乱。对于无酒精过敏的患者，注射量不超过 30ml ，无水酒精：碘油为 19:1 ，使用碘油可使 CT 扫描时精确显示肿瘤浸润范围，及随诊。
针道消融要注意活检针道无法消融，做消融一定要进行针道消融，防止针道出血和种植转移。如果出现针道转移，直接射频消融处理。
四、肺癌手术常见并发症
肺癌手术常见并发症包括以下情况：
气胸，可出现少量气胸，止痛对症处理即可；中量气胸可抽气，使肺组织膨胀；大量气胸采用排气，胸腔闭式引流管；张力性气胸也采用胸腔闭式引流方式处理；液气胸的胸腔液体急性期出现的液体多为血液性，慢性期出现的液体多为渗出性，可并发感染。
出血，肺组织出血多为肺泡内出血，表现为咳血；另外可有肺内血肿，多出现在手术中损伤大血管时，因此要避免穿刺大动脉。胸腔内出血一般是损伤大血管的表现，要注意观察患者的生命体征和血红蛋白的变化，防止引起失血性休克，及时采取相应措施，避免使用镇咳药。皮下血肿为损伤皮肤大血管表现，如肋间动脉损伤引起的皮下血肿。胸膜下血肿是胸壁组织损伤造成局部的血肿。
胸腔积液，一般为血性胸腔积液，慢性病变可出现脓胸。处理方法主要是局部用药，抽吸，引流等。
神经损伤，对左肺门肿瘤进行操作时要注意避免损伤喉返神经,另外还需要注意膈神经,肋间神经等。
肺脓肿，坏死组织并发感染形成。
皮下气肿和纵隔气肿，气胸气体眼针道进入皮下引起皮下血肿，严重者进入纵膈引起纵膈其中，纵膈两旁可出现气体低密度带。
对左肺门肿瘤进行操作应注意避免损伤的神经不包括（ ）。
A. 膈神经
B. 肋间神经 C. 喉返神经 D. 臂丛神经
正确答案：D
解析：对左肺门肿瘤进行操作时要注意避免损伤喉返神经，另外还需要注意膈神经，肋间神经等。
（一）右中心型肺癌射频消融术后引起中等量气胸
上图为右中心型肺癌射频消融术后引起中等量气胸，可见气胸带，肺组织被压向肺门侧，一般有气胸时都常常有少量液体，液体量多时多为血液性的，液体量少多为以前胸膜腔里面就有的少量液体。
上图为右侧气胸行单项阀门闭式引流，微创治疗引流管很细，直接穿刺到胸腔，送入胸
腔闭式引流管到胸膜腔，外置单向阀门，气体只出不进，使用后肺组织复张快。正位照，闭式引流管在里面。侧位照，胸膜腔内很快肺组织复张。
上图为同一患者气胸吸收片，复张以后观察两三天，患者情况好，关闭单向阀门闭式引流管，再观察几天无气胸出现拔管，复查胸片。
（二）主动脉旁转移瘤
上图为主动脉旁转移瘤。
上图可见患者肺内有渗出，本患者直接穿刺至病变部位进行射频消融，但是类似此种危
险部位，经验不丰富时应尽量避免操作。
（三）周围型肺癌
上图为周围型肺癌，采用微波消融治疗。
上图为微波消融治疗，共做 5 个点。图中可见皮下气肿。做射频微波消融时，形成 V 字形凹线，即脏层胸膜和壁层胸膜分离。进行微波消融时，不仅要消融小病灶，还要把周围肿瘤毛刺消融。最后就是治疗气胸。
上图可见气胸，且气体逐渐增加。
上图可见气体逐渐增加，皮下气肿增多。
上图为手术结束后扫描结果，可见气体较治疗时增加。对症处理即可，重点要避免损伤重要大血管和脏器就行。消融结束后随诊,皮下气肿,如图容量的气体常规采取抽吸的方式，效果欠佳则使用闭式引流。
上图为冠状位，可见肺组织压至肺门侧。余皆为皮下气肿，严重的皮下其中可造成纵膈气肿，沿主动脉、心脏旁的黑色区域。
上图为手术后 1 个月的随诊，可见肿瘤完全消融，气体全部吸收。胸腔内可见反应性胸腔积液，继续观察等待吸收。患者 82 岁，血管出现钙化，不能耐受外科手术。
（四）射频穿刺引起肺泡内积血
上图为射频消融治疗时，穿刺肺组织造成的肺损伤，引起肺泡内积血，患者表现为咳血，积血量越多，咳血量越多。
上图可见肺泡内积血。肺组织内形成血肿，血肿为均匀一致的高密度球状影。肺泡内出
血可见肺泡结构。操作过程应注意防止大血肿出血。
（五）肝癌肋骨及胸椎转移氩氦刀治疗后血胸
上图为肝癌肋骨及胸椎转移氩氦刀治疗后血胸，可见转移灶进入胸腔，肿瘤体积大，导致上肢运动障碍，疼痛剧烈。
上图对肿瘤采用氩氦刀进行治疗，因为病变侵犯骨组织，致使患者疼痛剧烈，否则只能在全麻下进行射频或微波治疗。使用氩氦刀治疗患者无疼痛，穿刺到位后进行冷冻，冷冻图像为黑色。
上图为局部影像，通过调针进行相关治疗。
上图可见调针烧到外缘，集束十几针扎在一起，布针扎好以后一起进行冷冻。
上图可见冷冻结束即刻肿瘤组织即发生低密度改变，变为软组织颜色。该患者当天肢体疼痛即解除。
上图可见局部气胸和少量胸腔积液，即刻胸腔积液多为血性。上图还可见被压缩的肺组织。
上图为常规胸片，可见气胸线，肺组织压向肺门，可见完成后的转移肿瘤组织。
上图为放置胸腔单向阀门闭式引流，可见渗出液，该患者咯血，可推测渗出液为血性。
关于气胸的处理方法不正确的是（ ）。
A. 少量气胸应抽气 B. 中量气胸可抽气
C. 大量气胸应胸腔闭式引流 D. 张力性气胸应胸腔闭式引流方式
正确答案：A
解析：少量气胸，可不予特殊处理（A错）；中量气胸可抽气（B对）；大量气胸采用排气，胸腔闭式引流管（C对）；张力性气胸也采用胸腔闭式引流方式处理（D对）。
（六）血性胸水和皮下气肿
上图可见血性胸水和皮下气肿。患者引流管不通，更换直径较大的单向阀门闭式引流管以后，肺部症状明显缓解。
上图为患者肺窗，可见气胸线。治疗采用单向阀门闭式引流，如果液体多可抽取液体。
查阅相关资料，思考除文中提到的并发症以外，还有哪些并发症并思考其护理措施（提示：消化道症状，贫血，下肢静脉栓塞，迟发性脊髓损伤等）。
正确掌握穿刺方法、技术要点、并发症的防治是胸部肿瘤消
融治疗的关键。胸部肿瘤介入治疗常见的并发症有出血、气胸、皮下气肿、感染、神经损伤、皮肤损伤等。少量气胸可不予特殊处理，中等量气胸可抽取气体，大量气胸可防治胸腔闭式引流装置。穿刺要避开大血管和重要脏器，出针要消融针道。治疗时要密切观察患者生命体征变化，对于患者出现的任何不适要及时发现并采取相应的处理。熟练掌握急诊抢救治疗方法，防止出现的各种并发症才能提高治疗的安全性。