2016年第一季度护理不良事件汇总
一、护理不良事件数量及性质
事件类型 给药错误 输血反应 跌倒 擅自离院 护理处置缺陷 医嘱处理错误 病情观察记录缺陷 仪器故障 输液反应 纱布遗留腹腔 药物外渗 意外伤害 标本送检不及时 管路滑脱 共计 注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。
数量 8 4 4 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 36 2016年第一季度护理不良事件统计图9876543210给药错误输血反应跌倒擅自离院护理处置缺陷医嘱处理错误病情观察记录缺陷仪器故障输液反应纱布遗留腹腔药物外渗意外伤害标本送检不及时管路滑脱数量
二、原因分析
（一）典型案例分析与改进：
1、给药错误
制度 更换液体患者 查对制度落实不到位 配合度不够 人低年资护士风险意识不足 处理问题能力差 给药制度落实不到位 未严格执行身份 护士长管理 不到位 护士因素 护士责任心不强 识别制度 给 药 操作过程未做好解走廊加床多，易致错乱 加床标示不到位 释工作 核对患者身份 方法欠准确 人力资源 相对不足 错 病区弹性排 病区患者激增，病房环境嘈杂 未严格执行三查七对 违反操作规程，更换液体 班不到位 未携带治疗单 误 环境 流程 其他
改进措施：
（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度； （2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程； （3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试； （4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误； （5）做好病人用药知识的相关宣教。
2、输血反应
患者 过敏体质 护士 风险意识差 患者病情掌握不清 操作流程不规范 耐受性差 年龄大、病情重 调节滴速过快 未严格无菌操作输血管理不到位 安全教育不到位 输注时间过长 血制品取回后 存放时间过长 反应 环境温度高 风险意识差 输液器、注射器、 液体等过期 管理 其它
改进措施：
（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；
（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。
（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； （4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。
（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。
3、跌倒、坠床
患者 体质差，免疫力低 年龄大、病情复杂 护士 掌握病情不及时 沟通不及时 评估欠全面 巡视不及时 健康宣教不到位 高血压，并发症多 神志不清 跌风险意识差 病情重、长期卧床 倒 地面易滑倒 病床久用、失修 环境危险 责任心差 环境 护士长 物品放置不合理 培训不及时 管理不到位 巡视不及时 坠床 沟通欠佳 安全意识差
改进措施：
（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；
（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施； （3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；
（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； （5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接； （6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；
（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。
4、擅自离院 患者/家属 环境 患者非自愿住院 病人多，住院环境较差 文化程度低 无家属陪伴，牵挂家人 病区门禁不能做到统一管理 入院宣教不详尽 评估患者的生理、心理不到位， 未能预测潜在隐患 风险意识差 低年资护士风险意识差 擅自离院 未按分级护理的要求巡视病房 督导不到位 改进措施：
（1）加强入院宣教，加强沟通，帮助患者尽快完成角色转变
患者入院时，责任护士要做一个全面系统的住院患者安全管理制度的入院宣讲，并让患者或家属签署住院患者离院责任书，让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。帮助病人尽快熟悉医院环境，尊重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。
（2）深入落实整体责任制护理和分级护理制度，深化优质护理服务
从患者入院开始，责任到人，科学分配。根据护士层级的高低来管理不同病情的患者以及患者数量。在工作中做到随时与患者及家属进行有效沟通，及时了解患者各个阶段的需求，旨在使患者有家庭的归属感，从而最大限度地减少患者擅自离院的可能。定时巡视病房、关心患者，掌握患者整体情况的动态变化，同时做到灵活机动处理。
（3）加强心理护理，建立良好的护患关系
（4）增强医务人员的维权意识 依法规范自己的医疗护理行为，住院病人离院外出时，护理记录中要记录过程及结果如何，启动住院患者外出应急预案 （5）加强病区环境管理，优化硬件设施 责任护士应注重协调促进患者与患者，特别是同病室的患者之间的关系，鼓励患者间多沟通，生活上相互帮助，减少陌生感。工作人员应做到“四轻”，营造一个温馨愉悦安静的病房氛围。减少病区通道，尽量只有一个，保证病区安全。
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