超声介入性检查/治疗知情同意书
姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号
临床诊断：
一、检查/治疗项目： □超声引导下穿刺诊断 □超声引导下穿刺治疗 □腔内超声检查
二、检查/治疗目的： □明确诊断 □协助治疗 三、检查/治疗适应证：
（1）超声引导经皮 □细针 抽吸细胞学检查。
（2）超声引导经皮 □细针 □粗针 □切割针组织学检查。
（3）超声引导 □心包 □胸腔 □腹腔 □盆腔 □羊膜腔抽液检查
□穿刺引流 □造瘘术 □注药
（4）超声引导 □囊肿 □脓肿 穿刺抽液检查 □置管引流 □注药 □清洗 （5）超声引导 □经皮经肝胆管穿刺造影 □置管引流 □注药。 （6）超声引导 □经皮经肝胆囊穿刺造影 □置管引流 □注药。 （7）超声引导经皮 □肾盂 □膀胱穿刺造影 □造瘘置管。 （8）超声引导经皮穿刺硬化治疗 □肝囊肿 □肾囊肿。
（9）物理能量导入 □射频 □微波 □高强聚焦超声 □激光 □冷冻 □核素
□无水乙醇注入
（10）超声引导经阴道穿刺取卵
（11）腔内超声 □经食道超声检查 □经阴道检查 □经直肠检查
四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1. 出血 2. 感染
3. 药物过敏反应
4. 诱发或加重原有脏器功能损害 5. 损伤临近脏器
6. 药物刺激性疼痛、发热 7. 操作不成功 8. 其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。 五、出现上述并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。
六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该
项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗，如果期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字： 家属签字： 患者与家属关系：
家属联系方式： 家属住址
医师签字： 上级医师签字：
签字日期 年 月
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