附表1
成果申报编号 方城县中小学综合实践活动优秀成果申请表
成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期
方 城 县 教 育 局 制
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填 表 说 明
一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。
二、申报表需报送一式2份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师限报1人。 四、材料报送
通信地址：方城县裕州南路教体局东院 方城县基础教育教学研究室 邮政编码：473200
电子邮箱：fcxxz2009@126.com（小学组邮箱） Fcczz2009@126.com（初中组邮箱）
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成果名称 成果类型 指导教师 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 □社团活动类（请打“√”） 性别 专业技 术职务 联系 电话 电子 邮箱 所在 学校 性别 出生年月 班级 年级 班 小组成员分工 民族 出生 年月 专职或兼职 行政职务 工作单位 邮政编码 成果完成小组 （社团）组长 姓名 小 组 成 员
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包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 申 报 成 果 简 介 — 4 —
成 果 申 报 材 料 目 录 内 容 学 校 对 成 果 的 评 价
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