国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表

国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 身份证明号： 相关资格证明文号： 序号 1 2 3 4 5 驯养繁殖目的 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） ○科研 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如资金来源： 资金储备总额（万元）： 有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 地址： 联系人： 联系电话： 数量及单位 ○育种 ○展览 驯养繁殖场地面积 （平方米） ○出售 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） ○其他（写明具体目的）： 附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料 4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。 来源证明文件及文号 传真： 邮编： E-mail： 年 月 日 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件