二、本表由施工单位填写，验收组检查后由总监理工程师签署验收结论。
SG-019填写说明
一、本表适用于单位（子单位）工程质量控制资料的核查记录。
三、填写要求：
1.工程质量控制资料由施工单位的项目（技术）负责人进行核查后签字，并填写是滞“完整”的核查意见，核查
份数应按实际数量填写。
2.自评意见由施工单位项目负责人根据核查情况填写质量控制资料是否“完整”的意见并签字。
3.结论栏由监理单位总监理工程师根据抽查项目的检查情况填写质量控制资料是滞“完整”的意见并签字，抽查
项目由验收组协商确定，抽查的详细情况应填写在监理表格《质量保证资料核查记录表》（JL-003）中。
4.“完整”应为资料项目和数量齐全，不得有漏检缺项， 个别项目内容虽有欠缺，但不影响结构安全和使用功
能要求。
四、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。
工 SG-020 建 单位(子单位)工程安全和功能 检验资料核查及主要功能抽查记录 序号 项目 1 2 3 4 5 6 结 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 电 梯 智 能 建 筑 通 风 与 空 调 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告 系统试运行记录 系统电源及接地检测报告 结 论： 气 电 给 排 水 与 采 暖 构 建 筑 与 安全和功能检查项目 屋面淋水试验记录 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 抽气(风)道检查记录 幕墙及外墙抗风压、空气渗透、雨水渗漏、 气密性、水密性、耐风性能检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 钢筋保护层、回弹强度检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地试验记录 施工单位 份数 核查意见 抽查结果 程 设 核查人 自评意见： 施工单位注册建造师(项目经理)： 年 月 日 总监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。 四川省建设厅制
二、本表由施工单位和监理单位共同填写。
SG-020填写说明
一、本表适用于单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能的抽查。
三、填写要求：
1.核查意见由施工单位项目（技术）负责人对涉及工程安全和使用功能的检验资料逐项进行核查后填写是否
“完整”的核查意见并签字。
2.抽查结果由监理工程师根据抽查结果填写是否“完整”的意见，抽查项目由验收组协商确定。
3.抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员共同商定，并由计量、计数的抽样方法确定检查
部位。
4.涉及安全和功能检验资料应全面检查其完整性（不得有漏检缺项），且对分部工程验收时补充的见证取样检
验报告也要复查。
5.自评意见由施工单位项目负责人根据核查情况对安全和功能检验资料是否“完整”进行自评，应签字齐全。
6.结论由总监理工程师根据资料核查和抽样检查结果给出明确结论性结果。
四、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。
SG-021
工
单位（子单位）工程观感质量检查记录
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 电 梯 通 风 与 空 调 给 排 水 与 采 暖 建 筑 电 气 建 筑 与 结 构 项 目 分 值 1 室外墙面及散水、坡道 变形缝 水落管、屋面 室内墙面 室内顶棚 室内地面 楼梯、踏步、护栏 门窗 管道接口、坡度、支架 卫生器具、支架、阀门 检查口、扫除口、地漏 散热器、支架 配电箱、盘、板、接线盒 设备器具、开关、插座 防雷、接地 风管、支架 风口、风阀 风机、空调设备 阀门、支架 水泵、冷却塔 绝热 运行、平门、开关门 层门、信号系统 机房 智 机房设备安装及布局 能 现场设备安装 建 筑 16 2 10 10 5 10 4 16 3 3 2 2 4 2 2 2 2 3 2 2 2 3 1 1 1 2 2 3 抽 查 质 量 状 况 施工单位
程
建
设
质量评价 好 一般 80% 差 70% 4 5 6 7 8 9 10 11 12 90% 共实测 项，其中优良 项，一般 项，差 项 观感质量综合评价 自评意见： 应得 分，实得 分，得分率 %，综合质量评价“ ” 结 论： 施工单位注册建造师（项目经理）： 年 月 日 监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商确定。 四川省建设厅制
二、本表由施工单位、监理单位填写。
SG-021填写说明
一、本表适用于单位（子单位）工程竣工验收时，对整个工程质量按验收规范要求进行的观感质量检查验收。
三、本表可由施工单位项目负责人自行组织有关人员进行工程观感质量检查后填写，并进行观感综合评价，给出
自评意见，然后由建设单位提交工程验收报告。也可在工程竣工验收时根据验收组的检查情况由监理工程师填写。
四、建设单位收到工程竣工验收报告后，组织施工（含分包单位）、设计、监理等单位（项目）负责人共同进
行工程观感质量检查，由监理工程师根据检查结果填写本表。
五、填写要求：
1.本表中检查点的观感质量符合规范中一般项目的要坟用“√”表示，不符合则用“×”表示。
2.质量评价：
根据每个项目的抽查点数，符合规范要求点数达到85%（包括85%）以上为“好”，则该项分值×90%为该项实
得分值；符合要求点达到70%-85%（包括70%）为“一般”，其分值×80%为该项实得分值；符合要求点达到50%-70%
（含70%）为“差”，其分值×70%为该项实得分值，50%以下为不符合要求。
3.抽查项目中，如果没有影响结构安全和使用功能的项目，不论评价为“好”、“一般”、“差”，都可作为
符合要求的合格项目。如果不符合要求的项目，则按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）第5.0
.6条进行处理。
4.结论由总监理工程师根据验收组的检查情况给了是否符合设计和规范要求，以及对综合质量进行评价，提出
存在的主要问题。
六、观感质量综合评价应填写为“好”、“一般”、“差”，观感质量抽查项目及数量是在施工单位自查基础
上由验收各方共同商定。
七、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、城建档案馆各一份。