建筑施工场所排污申报登记简表（试行）
申报单位（盖章）： 编号： 施工单位名称 施工场地地址 工程项目名称 开工时间 施工单位开户银行 阶段 施 名称 工 阶 土石方 段 情 况 结构 装修 打桩 年 月 日 法定代表人（签章） 联系人及电话 工地面积（平方米） 竣工时间 帐 号 年 月 日 年 月 日至 年 月 日止 主要机械和设备情况 名称及利用数量 型号及规格 场界噪声值dB（A） 昼 夜 施工场地平面及测点示意图 施工场地平面图要求：1、标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物。 废水排放情况表（ 排污口）
废水排放量 （吨/年） 治理设施名称 污染物名称 污染物排放量 （公斤/年） 其中：达标排放量（公斤/年） 超标排放量 （公斤/年） 排放去向 污染物每月情况 污 1月 2月 3月 4月 5月 6月 染 物 浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量名 （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） 称 排放规律 是否排入污水处理厂 是□ 否□ 单位产品排水量 （ / ） 有□ 否□ 有否安装污染源自动监测仪器 排水 量(吨) 污 7月 8月 9月 10月 11月 12月 染 排放物 浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度浓度排放量量名 （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （kg） （mg/l） （mg/l） （kg） 称 （kg） 排水 量(吨) 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数
炉、灶污染物排放情况（ 排污口）
林格曼黑度监测数据 正常生产经营 除尘器型号 冬季采暖 有否安装污染源自动监测仪器 有□ 否□ 燃料 名称 耗量 （ / 年） 含硫量 （%） 脱硫效率 （%） SO2排放量 （公斤./年） 燃料产地 污染物名称 灰份 （%） 锅炉型号 污染物每月排放情况 除尘效率 （%） 污染物排放量 （公斤/年） 污染物名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 (mg/m3) （kg） (mg/ m3) (kg) (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） 7月 污染物名称 8月 9月 10月 11月 12月 运行时间 （小时/月） 燃料耗量 （吨） 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量 浓度 排放量浓度 排放量 (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） (mg/ m3) （kg） 运行时间 （小时/月） 燃料耗量（吨） 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数 注：1、附施工许可证一式三份（复印）
填报人： 填写时间： 年 月 日
2、申报登记表一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门 环境监察部门审核意见 审核意见 审核人（签名）： 日期 年 月 日 负责人（签章）： 单位（盖章） 审核日期： 年 月 日