医疗器械经营质量管理规范现场检查表
企业名称 组织机构 代码 法定代表人 经营场所 库房地址 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 检查日期 年 月 日 □首次许可 □变更许可 □延续许可 □其他 □首次备案 □变更备案 □其他 检查类型 □监督检查 □限期整改后复查 □医疗器械经营质量管理规范 □其他 检查依据 不符合项条序号 款号(关键项目前加※) 不 符 合 项 目 不符合项描述 不符合项：关键项 项，一般项 项。 一般项目中确认的合理缺项 项。 一般项目中不符合要求的项目数比例 % 检查组成员 签字 组员 组长 观察员 经营企业 确认检查 结果 备注 经营企业负责人签字（公章） 年 月 日 医疗器械经营质量管理规范现场检查报告
一、检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见 二、检查组建议 □通过检查 □未通过检查 □限期整改：应在 年 月 日前完成整改 □其他： 三、检查组成员签字 组长： 组员： 检查日期：