填 表 说 明
1．本表供申报评审专业技术资格使用。《诚信承诺书》之前部分须由申报人员填写，填写内容须经组织人事和纪检部门审核认可；
2．本人填写部分一律打印，内容要具体、真实；
3．“出生日期”和“参加工作时间”均须填写到具体日期，如：1978.7.12；
4．“基层单位意见”由所在单位和区县主管部门填写； 5．“呈报单位意见”由区县职改部门、市级主管部门填写； 6．如填写内容较多，可另加附页。
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申报人基本情况
姓名 出生日期 曾用名 参加工作时间 性别 两寸免冠彩照 最 毕业时间 就读院校 专业 学制 学位 高 学 历 现任专业技术资现从事何种专业 格及任职时间 技术工作 专业技术资格（取得时间及审 批机关） 现（兼）任行政职务及任职时间 参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职 学习培训经历
（包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点
证明人 -17-
工 作 经 历
起 止 时 间 单 位 从事何专业技术工作 职 务 任现职前主要专业技术工作业绩登记
专业技术工作工作内容、本人起何完成情况及效起止时间 名称（项目、课作用（主持、参、独果（获何奖励效题成果等） 立） 益或专利）
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任现职以来主要专业技术工作业绩登记
专业技术工作工作内容、本人起何完成情况及效起止时间 名称（项目、课作用（主持、参、独果（获何奖励效题成果等） 立） 益或专利）
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著作、论文及重要技术报告登记
日 期 -20-
名称及内容提要 出版、登载获奖或在合（独）学术会议上交流情著、译 况