医院十八项核心制度 (1)(7)

2018-11-19 21:18

(四)超声科

1、急诊外伤见腹腔大量积液,疑似脏器破裂出血。 2、大量心包积液合并心包填塞。 3、主动脉夹层动脉瘤。 4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。 5、怀疑急性动脉栓塞。 6、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快(多次测量大于180次/分)或者心率过缓 (多次测量小于100次/分)。 7、晚期妊娠怀疑胎盘早剥,且积血区与羊水暗区相通,怀疑活动性出血的病例。 8、疑黄体囊肿破裂并腹腔大出血。 9、自然流产并大出血。 (五) 临床药学实验室测定药物浓度

测定药物 危急值参考浓度 丙戊酸 >100μg/mL 卡马西平 >12μg/mL 苯巴比妥 >40μg/mL 地西泮 >2.5μg/mL 氨茶碱 >10μg/mL 五、有关未尽列出的极低或极高检测值,重大传染疾病、如霍乱、艾滋病在临床检验科室经初检、复查仍有重大疑似者,其检测结果必须即时报告临床主管医师,由科室按法律法规规定进行报告和处置。

附件一

河西区康复医院危急值报告流程图(辅助部门)

检测结果显示患者检验危急值 检验标本是否符合检验要求 仪器设施是否运行正常 检验试纸是否有效 有无电磁干扰 室内质量是否在控 复查是否合格 复查核对后结果报告 电话通知科室医务人员 结果与病情不符合,立即复查结果,告知检查部门 详细记录在《检验/特检危急值结果报告处理登记表》上

附件二

河西区康复医院危急值处理流程图

收到“危急值”检查/检验报告 立即通知主管医生或值班医生 详细记录在《检验/特检危急值结果报告处理登记表》上,记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室、报告者、处理时间、处理情况、处理结果、处理者签名、复查结果 临床医师分析病情是否符合 结果与病情符合,立即处理同时向上级医师汇报 结果与病情不符合,立即复查结果,告知检查部门 做好病情记录,治疗后复查 实行口头及书面交接

十五、病历管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:

1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2、病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,

不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 ①实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

9、计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。 10、诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

②若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊


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