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创 伤 和 战 伤 trauma and war wound 一. 定义(definition):主要是指机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma). 二. 创伤的重要性: 引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。 创伤的分类(classification) 一.按有无伤口分类: 1.开放性创伤(擦伤,撕裂伤,切割伤,刺伤等) 2.闭合性创伤(震荡伤,挫伤,挤压伤,扭伤等). 二.按受伤部位分类: 脑,颌面颈,胸,腹,脊柱脊髓,骨盆,上下肢等. 三.按致伤因素: 1.冷兵器伤 2.火器伤 3.烧伤 4.冻伤 5.化学伤 6.核爆炸复合伤 第一节 创伤的病理生理 一.炎症与免疫反应1.创伤的炎症反应.a. 时间:伤后数小时出现b. 病理变化: 血液由于创伤→人体细胞受损，组织裂隙内有血凝块2-3h 周围组织就会发生炎症.脱落细胞小血管收缩→扩张通透性增加→血浆,血细胞渗出.c. 临床表现:局部红肿热痛炎症的反应：是由于损伤组织产物有关的介质：缓激肽；补体系统激起（C3a’C5a）组织胺,白介素（IL）细菌的毒素细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）；血小板活化因子(PAF)。d.创伤性炎症对组织修复的作用: 创伤性炎症对组织修复的作用 i. 积极作用:吞噬和杀灭细菌,局部清除,组织间隙支架, 提供营养. ii. 损伤作用:大量渗出 血容量下降 组织内压增高 血循环受阻 组织碎片入血 损伤其他器官. 2. 免疫反应(Response to immunization): a. 创伤早期处于激发状态(pre-primed state) 3. 肾素-醛固酮系统 体温中枢受损可出现体温过高或过低. b. 免疫反应亢进:再次出现致伤因子→炎症细胞肾素-醛固酮(renin-aldosterone)→血管紧张素原脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿. 释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS (angiotensinogen )→血管紧张素Ⅰ(angiotonin Ⅰ)颅脑创伤可发生躁动或嗜睡以至昏迷. c. 免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激→血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ) 第二节 创伤的组织修复 (Tissue repair) 反应下降→易感染. (恢复循环血量有重要作用) 一. 组织修复的基本过程: 二. 神经内分泌反应(neuroendocrine): 4. 神经内分泌系统作用下糖、蛋白和脂肪的代谢大致经历三个阶段 1. 交感-肾上腺髓质系统: 均发生相应变化. a. 炎症反应 应激性刺激→下丘脑(交感中枢兴奋)→ a. 伤后早期出现高血糖 ,创伤性糖尿病. b. 组织增生和肉芽形成 促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺. b. 脂肪是伤后最主要的能源. c. 伤口收缩与瘢痕形成. 儿茶酚胺：①心血管功能调节 c. 严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡. 1. 炎症反应: ②动员体内能源 三.主要脏器的功能变化. ⑴ 时间: 伤后立即开始,通常持续3-5天. 2.下丘脑-垂体系统: 1. 心血管 ⑵ 主要改变: 血液凝固,纤维蛋白溶解,免疫应答,包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体 创伤后出现血容量减少,儿茶酚胺增多,减少微血管通透性增加,炎性细胞渗出. 后叶轴. 皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注. ⑶ 意义: 清除致伤因子和坏死组织,防止感染,为(1)下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴反应: 2. 肺 组织再生和修复奠定基础. 2. 组织增生和肉芽形成(granulation) 伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素创伤感染⑴ 时间: 伤后24-48小时 CRH⑵ 主要变化: 一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长) 呼吸增强换气障碍⑶ 作用: 填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除垂体前叶释放促肾上腺皮质激素坏死组织. ACTH3. 伤口收缩和瘢痕形成 呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒 ⑴ 时间: 伤后3-5天. ⑵ 伤口收缩的机制: 肾上腺皮质分泌糖皮质激素肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输a. 起初,收缩时类似于钱包口收拢称 “钱包收 拢”效应(purse string effect). 任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加,液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性b. 最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效肺损伤(ALI). 其意义在于: 应(pull effect). 3. 肾 A. 促使葡萄糖异生,血糖升高. a 失血、失液导致肾血流量减少,抗利尿激素和⑶ 结局: 转变为细胞和血管较少而纤维较多的B. 促使脂肪分解产生能量. 瘢痕组织. C. 参于儿茶酚胺对血管功能的调节,以维持血压. 醛固酮的作用,排钾保钠和肾小管对水分的再吸二. 细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复收,有助于体液保留. D. 抑制炎症反应,减轻炎症损害. 肌红蛋白游离分解产生卟啉类中的作用. (2). 下丘脑-垂体后叶轴(Hypothalam- b 伤后血红蛋白、 和其它组织损伤崩解产物,可损伤肾小管,导致急㈠ 细胞 Pituitary posterior lobe): 1. 中性粒细胞(neutrophil) 性肾衰(acute renal failure). 创伤后低血容量⑴ 最早到达损伤部位,清除坏死组织和异物,保护4. 肝 严重创伤肝血流量减少,血清胆红质和转氨正常组织,防止发生感染. ADH分泌增加⑵ 释放各种介质和酶,有助于单核细胞、成纤维酶升高,蛋白代谢和解毒作用增强. 细胞、内皮细胞趋化迁移和基质结构的降解. 5. 胃肠 肾远曲管和集合管 大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡⑶ 伤后2-3天,坏死组织和正常组织间有一中性对水的吸收增加粒细胞构成的分界带,促使坏死组织分离脱落,为(stress ulcer). 维持循环血量和内环境稳定组织修复创造条件. 6. 脑 来源：西安交通大学医学院医学论坛[http://mc.xjtu.edu.cn/bbs/]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 Seadoctor制作 第 34 页
《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院 张小卫 2. 巨噬细胞(histocyte) ⑴ 单核细胞在损伤区转化成巨噬细胞. ⑵ 伤后7天,伤口细胞中80%为巨噬细胞,起到清除“废墟”的作用. ⑶ 通过释放各种生物活性物质对创伤愈合进行调控. ⑷ 促进血管生成. 3. 血小板(blood platelet) ⑴ 止血、凝血作用. ⑵ 活化的血小板可发动和驱动整个愈合过程. 4. 淋巴细胞(Lymphocyte) 在巨噬细胞协同下,淋巴细胞可产生淋巴激肽(lymphokines) 促进细胞分裂和血管生长. 5. 肥大细胞(Mast cell) (1)伤口处的肥大细胞伤后24小时减少,3-5天增多,第8天最多. (2)肥大细胞分泌肝素与组胺： ①炎症介质 ②促使酶失活、抗毒、刺激原纤维形成 ㈡ 生长因子(growth factor) 1. β转化生长因子(transforming growth factor β TGF---- β) 2. 胰岛细胞生长因子(insulin-like growth factor, IGF)由两种相关多肽组成，即IGF-I 和IGF-II 3. 成纤维细胞生长因子(FIBROBLAST GROWTH FACTORS, FGFs） 4. 血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF） 5. 表皮生长因子(Epidermal Growth Factor, FGF) 6. 其他细胞因子：此外来源于造血细胞系细胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒细胞集落刺激因子和白细胞集落刺激因子。 ⒈ 炎症反应期(Inflammatory reaction): ⑴ 血小板释放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β等,作为炎症细胞的趋化剂而发挥重要作用. ⑵ 巨噬细胞分泌TGF-β、TGF-α、bFGF、和MDGF、HB-EGF.刺激成纤维细胞,表皮细胞和血管内皮细胞向伤口移动. 2. 组织增生和肉芽形成期 ⑴ 成纤维细胞分泌IGF-1、 bFGF、TGF-β、PDGF、KGF ⑵ 内皮细胞合成bFGF、PDGF d. 瘢痕少 (3) 角化细胞合成TGF-β、TGF-α、KAF 2. 二期愈合(healing by second intention) 这些生长因子刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白a. 伤口大,坏死组织多,伴有感染. 合成和血管生成。 b. 伤口收缩,炎症反应重. 3. 伤口收缩与瘢痕形成期 c. 肉芽组织填平伤口,然后表皮再生 TGF-β、 PDGF在肉芽组织转为瘢痕过程中d. 愈合后形成瘢痕大. 具有重要作用. 第三节 创伤的检查与诊断 ㈢ 纤维连接蛋白(fibronectin) Wounded diagnosis and check 纤维连接蛋白（Fn）是一组大分子蛋白质, 一 . 创伤检查的原则: 分为血浆纤维连接蛋白(存在于血液,淋巴液,脑脊 1. 首先要注意病人的生命体征. 液中)和组织纤维连接蛋白(广泛存在于细胞外基 2. 其次检查受伤部位. 质). 3. 对严重的病情需边检查边治疗. 多种上皮细胞、软骨细胞、施万细胞、神经 4. 病人意识障碍、不允许搬动时, 需凭 细胞均可产纤维连接蛋白. 经验初步判断, 然后再仔细检查. 在创伤修复中有以下几方面的作用： 一. 全身检查 (general physical checkup) ⑴ 血浆纤维粘连蛋白参与凝血过程． 1. 观察生命体征(Vital signs) ⑵ 对单核细胞和内皮细胞有化学趋化作用． a. 呼吸: 呼吸频率是否>25次/分或<15次/分,呼⑶ 使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动． 吸困难,发绀. ⑷ 促使上皮细胞向伤区移动． b. 心血管: 脉率是否>100次/分微弱,触不清,收三. 成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)缩压是否<90mmHg,毛细血管充盈时间是否>2秒. 合成 c. 神经精神状态: 神志、语言对答、对疼痛反应. ⒈ 成纤维细胞的来源: 2. 创伤严重度评分ISS(院内) a. 邻近组织中分化的间质细胞和成纤维细胞在? AIS将损伤由轻到重分6级; 生长因子和化学趋化物作用下分化、迁移而来. ? ISS评分是将人体分为6个分区; b. 生长因子刺激成纤维细胞有丝分裂而增生. ? 计算时只将全身6个分区中损伤较严重的32. 成纤维细胞的增生与调控 个分区中各取一最高AIS值求其平方和. a. 生长因子调控细胞分裂增殖与G0和G1 期有? 目前认为ISS≥16列为重伤,ISS≥20，死亡关. 率明显增高,ISS>50存活者少,ISS为75是难以救b. IGF、生长调节素、糖皮质激素的协同作用下治. 可是S-G2期细胞进入M期. 二. 闭合性创伤检查 (close wound check) 3. 胶原的合成与调控 一些易诊断(骨折等),一些靠检查. a. 胶原在创伤愈合中经历以下动态过程： 1. 试验穿刺: 细胞内合成→细胞外沉淀→再次吸收 a. 腹穿(abdominal cavity puncture): b. 胶原的调控 b. 胸腔穿刺(thoracic cavity puncture): ⑴高乳酸环境 2. 影像检查: X-线 B-超 CT MRI . ⑵生长因子的作用 3. 导管术: 四. 伤口愈合类型 [分为:一期愈合和二期愈合] 4. 探察手术: 1. 一期愈合(healing by first intention). 三. 伤口检查(wound check) a. 创口小 ,清洁,无感染,组织破坏少. 开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、b. 经缝合,创缘对合,炎症反应轻 腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔c. 表皮再生,少量肉芽组织 细检查.检查 要点如下: 1. 伤口大小,深度,形状: 2. 伤口污染情况: 清洁,宜一期缝合;污染重,彻底清创,延期缝合. 3. 伤口性状. 4. 伤口内异物存留. 第四节 创伤的治疗 一. 急救 ⑴ 抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ⑵ 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能更为严重。 ⑶ 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管和神经。 ⑷ 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。 二.局部治疗(Local therapeutics) 1. 一期缝合: 清洁伤口无菌条件下直接缝合, 污染伤口,如无明显感染,清洁后仍可直接缝合. 2. 二期缝合: 对于已感染伤口,清创后充分引流,争取作延期或二期缝合. 清创术(debridement) 是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。 ㈠ 基本要求(foundation Demand ) 1. 应扩大伤口,切开深筋膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物，修整伤口边缘. 2. 伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时.对已感染伤口，清除坏死组织和异物，改善引流. 3. 休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4. 根据先重后轻的原则清创. 5. 如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创. ㈡ 方法和步骤 1. 清洗伤口周围,保护创口. 2. 清创的切口要选择合适,不影响以后的功能. 3. 由浅如深地逐层清除失活组织. 4. 清除血块、组织碎片和异物. 5. 骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保来源：西安交通大学医学院医学论坛[http://mc.xjtu.edu.cn/bbs/]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 Seadoctor制作 第 35 页
《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院 张小卫 留固定,防骨缺损. 战伤急救(war wound help) 6. 妥善止血 一. 通气(ventilation) 7. 神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污方法: 击背、指抠咽喉、推压腹部、气管插管、物,定位缝合. 环甲膜穿刺. 8. 清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗. 二. 心跳呼吸骤停的复苏(resuscitation of cardiac 9. 除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合. arrest and apnea) 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要4分钟内的有效复苏,存活率可达50%,超过10分固定止动,禁用石膏管形. 钟者基本为0. 11.盲管伤引流不畅时作低位引流. 三. 止血 (hemostasia) 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口. 1. 指压止血: 简单实用,应急,不持久. 三. 全身治疗 (Total body treatment) 2. 加压包扎止血: 常用而有效. 1. 抗感染 (infection treatment) 3. 加垫屈肢止血: 出血不伴骨折. 预防性抗菌素的使用原则: 4. 止血带(prelum arteriol)止血 a. 污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是 ⑴ 类型: a. 充气止血带 火器伤. b. 橡皮止血带 b. 颌面、胃肠道和会阴部损伤. ⑵ 止血带使用注意事项: c. 组织缺氧时间较长. a. 位置: 上肢---上臂上1/3, d. 机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者. 下肢---大腿中上1/3. 2. 体液调整 b. 时间: 1小时放松一次, ⑴ 脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、血浓缩 c. 皮肤垫布类保护,松紧适宜. 等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血四. 包扎 (bandaging) 浆丢失太多要补充一些胶体. 1. 包扎目的: 保护伤口,减少污染并止血, ⑵ 血清钾异常: 预防感染并制动. a. 伤后早期血钾增高. 2. 包扎方法: b. 蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充. ⑴ 绷带包扎 c. 一般伤后3-4天不补钾,以后酌情补充. ⑵ 三角巾包扎 ⑶ 血清钙降低 3. 包扎注意事项: ⑷ 酸碱失衡(acid-base disturbance) : ⑴ 包扎前要观察伤口,判断出血性质, a. 酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速 用合适方法包扎. b. 碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压 ⑵ 伤口及周围不敷洒任何药物. 等 ⑶ 脱出的肠管不要立即还纳. 3. 营养支持(nutritional support) ⑷ 四肢开放骨折,外露部分不要强行塞 第五节 战伤救治 回,原位敷料覆盖包扎并固定. (treatment of war wound) ⑸ 开放性气胸,加盖不透气材料. 救治原则(treatment doctrine): 五. 固定 (fixation): 1. 快抢快救,先抢后救. 可以减少疼痛,防止骨折端在搬运中刺 2. 全面检查,科学分类. 伤周围组织器官. 3. 在后送中连续检测与治疗. 六. 搬运和后送 (transport and evacuation) 4. 早期清创,延期缝合. 5. 先重后轻,防治结合. 6. 整体治疗. 来源：西安交通大学医学院医学论坛[http://mc.xjtu.edu.cn/bbs/]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 Seadoctor制作 第 36 页