附件3
“万名教师访万家”家访问卷调查
学校： 班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师: 家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1、到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退 2、听课情况（ ）：A、 好 B、 较好 C、一般 3、作业完成（ ）：A、 好 B、较好 C、一般 4、遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5、心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般 6、学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般
7、薄弱学科（ ）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科 二、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2、在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3、在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4、和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般
5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否 三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下 2、 教育孩子方法（ ）：
A、平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚
3、 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系 4、 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否
5、是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给
6、是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过 7、对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么
8、是否让孩子做力所能及的劳动（ ）：A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过 四、教师在共同教育方面对家长提出建议
1、 希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。 2、 希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、 希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。 4、 希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。 5、 其他
五、家长对教育局、学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1、 教育局
2、学校工作：
3、学科教学工作：
4、班级工作：
家长对家访评价并签字（满意、比较满意、不满意）：
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附件4
“万名教师访万家”家访情况记录表
学生 姓名 家庭 住址 学生 情况 简介 家 庭 情 况 班级 家长 姓名 家访 时间 联系 电话 家庭成员、经济状况、文化程度、家教观念等 家访 目的 家访 内容 家访 体会 12 - -
附件5
“万名教师访万家”活动统计表
填报单位: 统计时间:
家长建议意见 家长建议、意见采纳情况 家长对家访效果评价 学生家庭受访情况 参加学校数 在校学生家庭数 总计 受班主任家访家庭数 受任课教师家访家庭数 受校领导家访家庭数 其 他 班主任数 任课教师数 校领导数 党员班主任参人数 教师数 教师家访情况 教师家访形式统计 任课教师参访人数 校领导参访人数 党员参与人数 其上门家访电话家访网络家访他形式访数 对教育局工作 对学校工对班级工采纳答复没有解数 满比较意 意 满不满意 数 访数 数 决数 数 数 问作 作
注：本表由学区、直属学校汇总填报。每月15日前上报党委办。本表作为年终评比的重要依据,要如实填写。
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主题词：教师 家访△ 方案 通知
无极县教育局党委办公室 2012年3月29日印发
（共印50份）
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