________卫生院________室/社区卫生服务中心肺结核患者督导访视记录表
登记号 ________________
患者姓名_______ 性别___ 年龄___ 现住址_________________________ 联系电话：__________ 诊断结果：1、肺结核：初治/复治、涂阴/涂阳；2、结核性胸膜炎；3、肺外结核：__________ 始治日期：______年___月___日； 始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 ；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 ；2H3 R3Z3/4 H3R3 ；其他：__________ 管理方式：全程督导、强化期督导、全程管理、自服药。 督导人员：（村医、家庭成员、志愿者） 联系电话：__________
督导访视 督导访视督导访视结果*（患者按要求服药情况、剩患者签名 日期 方式* 余药片数量、不良反应情况，等） 访视人 备注 员签名 注：督导访视方式：1、面视 2、电话 3、访视 4、视频5、其他。不良反应：恶心，呕
吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，耳鸣，皮疹听力下降，肝功能异常，腰痛，关节肿痛，其他 _____；是否停药，停（___天）。 化疗管理方式（1.全程督导2.强化期督导3.全程管理4.自服药）。