三、消化道出血基本诊疗路径表单
适用对象：第一诊断为消化道出血（ICD-10：K 92）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 □ 完成询问病史和体格检□ 医师查房 □ 医师查房 查，按要求完成病历书□ 明确下一步诊疗计划 □ 转诊行胃镜或结肠镜检查，明确有主 写 无上消化道出血 □ 观察患者呕血、黑便和血要 □ 评估出血量、出血部位、便情况、观察周围循环衰□ 观察有无内镜检查后并发症（如穿诊 病因 孔、出血等） 竭表现 疗 □ 观察患者呕血、黑便和□ 完成医师查房记录 □ 观察患者呕血、黑便和血便情况、工 血便情况、观察周围循 观察周围循环衰竭表现 作 环衰竭表现 □ 安排完善常规检查 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食或流质 □ 生命体征监测 □ 补液或输血治疗 □ 止血治疗 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六项 □ 心电图 □ 其他检查（酌情）：腹部超声（肝胆胰脾） 主要 □ 协助患者及家属办理入护理 院手续 工作 □ 入院宣教 □ 静脉抽血 病情 变异 记录 上级医院转诊 记录 护士 签名 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食或流质 □ 生命体征监测 □ 补液或输血治疗 □ 止血治疗 临时医嘱： □ 血常规 □ 次晨禁食或行清洁肠道准备 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 禁食或流质 □ 生命体征监测 □ 补液或输血治疗 □ 止血治疗 临时医嘱： □ 复查大便常规+潜血 □ 复查血常规、肾功能 □ 基本生活和心理护理 □ 静脉抽血 □ 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2 □ 基本生活和心理护理 □ 静脉抽血 □ 观察内镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2 医师 签名
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时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第4天 □ 观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现 □ 医师查房及诊疗评估 □ 完成查房记录 住院第5-7天 （出院日） □ 上级医师查房，确定能否出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属准备出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间， □ 将出院记录的副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 临时医嘱： □ 根据出血病因确定出院带药 □ 门诊随诊 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流质 □ 根据病因行相应治疗 □ 其他对症治疗 主要 □ 基本生活和心理护理 护理 □ 监督患者用药 工作 □ 出院前指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 上级□无 □有，原因： 医院1． 转诊 2． 记录 护士 签名 医师 签名
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导（休息、饮食） □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2．
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