“11.22”以来安全事故
专题通报 安全监管局 2015年7月
主 要 内 容
第一部分 “11.22”以来安全事故概况 第二部分 事故暴露出的主要问题 第三部分 下一步工作措施和建议
第一部分 “11.22”以来安全事故概况
一、 事故多发的势头仍在延续 二、 同类事故重复发生 三、 承包商事故居高不下 四、 “三违”事故频发
“11.22”以来生产安全事故总体情况
? “ 11.22”之后，安全生产事故集中爆发
从2013年11月22日截至2015年6月22日（19个月）： ? 发生安全事故27起，月均1.4起事故 ? 死亡35人，月均死亡1.8人
2014年生产安全事故情况
2014年发生事故19起，月均1.6起 ? 死亡27人，月均死亡2.3人 ? 与2013年相比（不含“11.22”） ? 事故增加6起，上升46% ? 死亡人数增加11人，上升69%
?2015年生产安全事故情况
2015年上半年 ? 发生7起事故，月均事故1起 ? 死亡6人，月均死亡1人。 ? 与2014年同期相比 ? 事故减少4起，下降33% ? 死亡人数减少14人，下降70% 。 ? 但4月以来，事故呈现加速上升势头，3个月内 ? 发生6起事故，月均事故2起，月均事故起数已超过2014年； ? 死亡5人，死亡1.7人，月均死亡人数也接近2014年。 ? 事故多发势头仍在延续。
?海因里希安全法则：
1件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患！ 7 死亡 （1） 医疗
（列入工伤记 录29） 未遂事件 （300）
?海因里希法则揭示的规律：
如对潜在性事故毫无觉察，对已经 发生的事故麻木不仁，结果必将是导 致无法挽回的损失！ ? 根据2014年和2015年上半年安全 事故高发频发的势头，如再不采取坚 决措施，还将会发生更严重事故。 8
二、 同类性质的事故重复发生
27起事故中：
▲ 24起属重复发生事故，占89%
▲ 前3位的为泄漏火灾爆炸、中毒窒息和高处坠落事故 ? 泄漏火灾爆炸事故7起 ? 中毒窒息事故5起 ? 高处坠落事故5起
1. 泄漏火灾爆炸事故
?泄漏火灾爆炸事故7起，占27起事故的26%。 ? 2014年3月3日广东石油食堂闪爆事故 ? 2014年6月9日扬子石化酸性水罐区闪爆事故 ? 2014年7月25日上海石化污水罐爆炸事故 ? 2014年10月31日胜利油建分包商火灾爆炸事故 ? 2015年2月4日青岛炼化承包商闪爆事故 ? 2015年4月21日扬子石化环氧乙烷精制塔爆炸事故 ? 2015年5月28日青岛石化输油管道泄漏事故 ?“11.22”18个月后，在青岛再次发生原油泄漏事故。 令人不寒而栗！
2. 中毒窒息事故
?中毒窒息事故5起，占27起事故的19%。 ?
? 2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故 ? 2014年3月12日安庆石化硫化氢中毒事故 ? 2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故 ? 2015年5月13日高桥石化氮气窒息事故 ? 2015年6月16日江汉油田盐化工总厂氯气中毒事故 2014年在不到一个月的时间内发生2起硫化氢中毒事故 ? 2015年再次在不到一个月的时间内发生2起中毒窒息事故。 令人痛心！
3. 高处坠落事故
?高处坠落事故5起，占27起事故19%。 ? 2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故 ? 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故 ? 2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故 ? 2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故
? 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 2014年辽宁石油“11.22”高处坠落事故与2013年河南 石油“11.14”高处坠落事故如出一辙。 重复错误的低级程度令人发指！
4.同一企业事故一再发生
? 自2014年以来，扬子石化和安庆石化已各发生3起上报 集团公司生产安全事故（含承包商事故），长岭分公 司、胜利油建和青岛炼化已各发生2起。 ? 在不到半年内，青岛炼化同一个承包商发生2起事故， 实属不该！
三、 承包商事故居高不下
? 承包商事故18起，占事故总数的67%， ? 死亡25人，占总死亡人数的71%。 ?2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故 ?2014年1月26日南化公司承包商碱灰坍塌事故 ?2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故 ?2014年3月19日湖北化肥承包商触电死亡事故 ?2014年4月1日洛阳石化承包商高处坠落事故 ?2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故 ?2014年4月18日长岭分公司承包商起重伤害事故 ?2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故 ?2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故 ?2014年5月30日茂名石化承包商人身伤害事故 ?2014年7月25日上海石化承包商污水罐爆炸事故 ?2014年10月11日海南石油承包商机械伤害事故 ?2014年10月31日胜利油建承包商高处坠落事故 ?2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故 ?2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 ?2015年2月4日青岛炼化承包商人身伤害事故 ?2015年5月13高桥石化承包商氮气窒息事故 ?2015年6月18日青岛炼化承包商物体打击事故
四、 “三违”事故频发
? 违章操作13起 ? 违反劳动纪律的事故5起 ? 违章指挥的事故2起 ?三“违”事故20起，占27起事故74%。 ?三“违”问题屡禁不止，反映出企业安全管理不严、 不细、不实！
? 2015年，还发生6起企业级火灾事故，1起自然灾害事 故，火灾事故较往年大幅提升，应引起我们高度重视。 ? 2015年1月18日广州石化裂解装臵火灾事故 ? 2015年2月6日广州石化制氢装臵火灾事故 ? 2015年3月10日镇海炼化Ⅱ套常减压装臵火灾事故 ? 2015年3月20日长岭分公司重整装臵火灾事故
? 2015年5月26日海南炼化吸附脱硫装臵火灾事故 ? 2015年6月2日沧州分公司凝缩油泵泄漏火灾事故
第二部分 事故暴露出的主要问题
一、安全文化问题 二、本质安全问题 三、三基工作问题 四、承包商管理问题 五、事故教训吸取问题
一、安全文化问题
1. 在不同层面上，一些领导干部对安全工作言 行不一致，说的多，做的少
2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚 3. 漠视违章行为现象普遍
1. 不同层面上，一些领导干部对安全工作言行不
一致，说的多，做的少
?“ 发展不能以牺牲人的生命为代价 ”“ 安全第一 ”“ 四个让位 于”“四个一切”等理念在很大程度上仅停留在口号上，还没有转化 为具体的工作措施和实实在在的行动。 ?说“起来重要，干起来次要，忙起来不要”等现象相当普遍， 隐患整改不落实、设备带病运行等现象比比皆是。 ? 安全让位于“利润、产量、进度、成本”现象普遍存在 ?某煤化工项目打出标语：“一切为了16.7，一切服务16.7，一切服从16.7” ? 比如：2014年仅脱硫脱硝项目就发生了4起事故，死亡 4人，抢工期、赶进度，片面追求效益是重要原因。 ? 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故 ? 2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故 ? 2014年10月26日茂名石化承包商人身伤害事故 ? 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故 ?2014年4月1日，洛阳 石化发生1起承包商高 处坠落事故，1人死亡。 ? 施工人员未经施工 前安全教育，高空作业 未系安全带，在现场监 管还未到位的情况下， 赶进度，冒然施工，导 致事故发生。
洛阳分公司承包商“4.1”高处坠落事故
2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚
? 安全文化形式多，口号多，原则性要求多，安 全活动多。 ? 有效的安全行为观察少，现场安全监管少，发 现问题上报少，检查出的问题彻底整改少。
? 对“低老坏”现象熟视无睹，对设备设施的不 安全状况习以为常。
3. 漠视违章行为现象普遍
?职责不清不愿管 ?怕得罪人不敢管 ?能力不足不会管 ?方法不当不善管 ?小事件不能及时纠正 ?小毛病不能及时治理 ?坏习惯不能及时惩罚
?助长“低老坏” 的安全文化氛围
破 窗 理 论 ? 破窗理论又称破窗效应。 ? 一个窗户破了，没有人去修补，隔不久， 其它的窗户也会莫名其妙地被人打破； ? 一面墙，如果出现一些涂鸦没有被清洗掉， 很快的，墙上就布满了乱七八糟、不堪入 目的东西； ? 一个很干净的地方，人们不好意思丢垃圾， 但是一旦地上有垃圾出现之后，人就会毫 不犹豫地抛，丝毫不觉羞愧。
安全管理：要及时修理“第一块被打碎的玻璃” ? 良好的安全环境可能实现优异的安全业绩
二、本质安全问题
1. 物的本质安全问题 2. 人的本质安全问题
3. 制度、标准、规程的本质安全问题
1. 物的本质安全问题
设计缺陷问题 ? 采购质量问题 ? 施工质量问题 ? 超期服役和年久失修问题 ? 检测检验、监测、监控设备缺失问题
? 集团公司今年以来的13起事故中（7起上报事故，6起企业级火 灾备案事故），11起事故（85%）都与本质安全息息相关。
设计缺陷问题
扬子石化“4.21”环氧乙烷精制塔爆炸事故 ? 2015年4月21日，扬子石化环氧乙 烷精制塔发生爆炸事故,事故造成1 人轻伤，环氧乙烷精制塔严重损坏。 ? 事故主要原因：该装置设计存在缺 陷，压力联锁、压力控制变送器、