安全文明施工措施评价及费率测定表
项目名称 工程 市（州）区（县）镇 具体地址 承包范围 工程特征简 介 工程规模 开工日期 计税方式 城市维护 建设税种类 发包人 监理人 承包人 报送单位 第一页
及联系电话 报送人 项目经理 项目总监 竣工日期 合同价（万元） 安监编号 □简易计税法 □一般计税法 □工程在市区时□工程在县城、镇时□工程不在市区、县城、镇时 现场代表 项目名称 安监编号 由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单 序号 单位名称 现场自评评价情况 序号 施工形象进度 自评结论 （分） 报送时间 整改结论 （分） 整改后 报送时间 各次评价的平均分 施工内容 发包人（盖章） 现场代表签字： 年月日 承包人（盖章） 项目经理签字： 年月日 第二页
监理人（盖章） 项目总监签字： 年月日 项目名称 安监编号 安全监督管理机构分值调整情况 加分原因 减分原因 减分情况 加分时间 减分时间 证明材料 证明材料 加分 减分 合计加分 加分情况 合计减分 安全监督管理机构评价情况 施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否应做硬化处理 工地地面是否做硬化处理 是/否 是/否 该工程是否按规定安装和使用视频管理 安全监督管理机构评价结论 最终综合 评价得分 安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字： 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况 费用名称 环境保护费 计费基础 基本费费率（%） 现场评价费费率（%） 分部分项工程量清文明施工费 单项目定额人工费安全施工费 +单价措施项目定额人工费 临时设施费 测定费率（%） 安全文明施工费费率测定机构测定意见 安全文明施工费费率测定机构(盖章) 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 第三页