模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 祥瑞家园1#楼 主体 验收部位 项目经理 十二层○1~26轴梁板楼梯 ○李朝帮 监理(建设)单位验收记录 河南省建筑安装有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 3 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 3 李轩 -4 7 ○ 施工质量验收规范的规定 主1 控项2 目 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 预埋件、预留孔允许偏差 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预埋螺栓 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预留洞 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m √ √ √ / √ 2 1 3 2 2 3 1 2 1 3 3 1 2 5 2 3 4 3 1 2 6 8 9 8 7 4 2 6 5 7 4 一般项目 3 2 4 5 9 4 5 4 7 8 6 7 5 9 2 3 2 6 2 3 2 3 1 4 1 2 0 4 1 -4 -4 2 1 6 ○5 1 3 -2 2 3 2 -5 -3 5 4 ○5 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 2 刘东毛 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 祥瑞家园1#楼 主体 验收部位 十二层27~54轴梁板楼梯 施工单位 河南省建筑安装有限公司 项目经理 李朝帮 监理(建设)单位验收记录 施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 4 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 3 李轩 -4 7 ○ ○○施工质量验收规范的规定 主1 控项2 目 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 预埋件、预留孔允许偏差 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预埋螺栓 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预留洞 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m √ √ √ / √ 2 1 3 2 2 3 1 2 1 3 3 1 2 5 2 3 4 3 1 2 6 8 9 8 7 4 2 6 5 7 4 一般项目 3 2 4 5 9 4 5 4 7 8 6 7 5 9 2 3 2 6 2 3 2 3 1 4 1 2 0 4 1 -4 -4 2 1 6 ○5 1 3 -2 2 3 2 -5 -3 5 4 ○5 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 2 刘东毛 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 祥瑞家园1#楼 主体 验收部位 项目经理 十二层○55~81轴梁板楼梯 ○李朝帮 监理(建设)单位验收记录 河南省建筑安装有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 3 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 3 李轩 -4 7 ○ 施工质量验收规范的规定 主1 控项2 目 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 预埋件、预留孔允许偏差 插筋 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预埋螺栓 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 预留洞 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m √ √ √ / √ 2 1 3 2 2 3 1 2 1 3 3 1 2 5 2 3 4 3 1 2 6 8 9 8 7 4 2 6 5 7 4 一般项目 3 2 4 5 9 4 5 4 7 8 6 7 5 9 2 3 2 6 2 3 2 3 1 4 1 2 0 4 1 -4 -4 2 1 6 ○5 1 3 -2 2 3 2 -5 -3 5 4 ○5 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 2 刘东毛 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 祥瑞家园1#楼 主体 验收部位 项目经理 十二层○1~26轴柱墙梁板楼梯 ○李朝帮 河南省建筑安装有限公司 施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 李轩 √ √ ∕ √ √ √ √ √ √ 施工班组长 任大军 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主控项目 2 3 4 1 一般项目 2 3 4 5 水泥进场检验 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 配合比设计 矿物掺合料质量及掺量 粗细骨料的质量 拌制混凝土用水 开盘鉴定 依砂、石含水率调整配合比 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 祥瑞家园1#楼 主体 验收部位 十二层27~54轴柱墙梁板楼梯 施工单位 河南省建筑安装有限公司 项目经理 李朝帮 ○○施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 李轩 √ √ ∕ √ √ √ √ √ √ 施工班组长 任大军 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主控项目 2 3 4 1 一般项目 2 3 4 5 水泥进场检验 外加剂质量及应用 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 配合比设计 矿物掺合料质量及掺量 粗细骨料的质量 拌制混凝土用水 开盘鉴定 依砂、石含水率调整配合比 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目均符合要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日