附表4:
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
工程名称 工程地址 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工安全监督编号 建设单位 监理单位 审查项目名称 审查结论 建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施 总费用及拨付计划。 建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度， 并已确定本单位施工现场安全管理人员。 施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操 作规程，已签订安全文明施工承诺书。 施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定 程序审批完毕。 施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。 施工现场临时用电符合规范要求。 施工现场环境和卫生符合规范要求。 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视 等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。 施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重 大危险点源公示牌”。 9 施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备 完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。 施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一 定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。 10 监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。 审查意见： 审查人员： 年 月 日 —6—
附表5:
施工安全监督工作计划
工程名称 施工安全 监督编号 建设单位 施工单位 监理单位 监督人员信息： 姓名： 执法证号： 姓名： 执法证号： 含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共有 项。 具体包括： 在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查 次。 另附：施工安全监督工作计划书 （监督机构盖章） 年 月 日 工程地址 实 际 开工日期 计 划 竣工日期
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附表6:
施工安全监督交底会议记录
工程名称 施工安全监督编号 交底内容 工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。 建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。 对本工程其他施工安全要求： 建设单位 监理单位 项目监理工程师 施工总承包单位 项目经理 施工单位其他人员 其他参建单位人员 监督人员 项目负责人 项目总监理工程师 企业安全管理机构负责人 专职安全生产管理人员 交底日期
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附表7:
施工安全监督抽查记录
工程名称 抽查依据 形象进度 计划□ 专项□ 其他□ 施工安全 监督编号 抽查内容 经抽查，施工现场安全生产主要存在以下问题： 处理意见及要求： 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）： 项目总监（签字）： 监督人员（签字） 注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
施工单位项目负责人 （签字）： 其他人员 （签字）：
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附表8:
责令限期整改通知书
（单位名称）： 你单位建设的 （工程名称，施工安全监督编号： ），经抽查发现存在以下问题： 。 上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定： 。 请你单位对上述问题于 年 月 日前完成整改，并将整改完成的相关资料于 年 月 日前报送我站（科）。 通知书接收人签字： （监督机构盖章） 年 月 日 —10—