高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3电1门诊 2家庭 3电1门诊 2家庭 31门诊 2家庭 3随访方式 话 □ 话 □ 电话 □ 电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ 2头痛头晕 □/□/□ 3恶心呕吐 症 4眼花耳鸣 5呼吸困难 其他： 其他： 其他： 状 6心悸胸闷 其他： 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体 体重（kg) 征 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 生 活 运 动 方 式 指 摄盐情况 导 （克/天） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/分钟/次 次/分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 周 次/分钟/次 周 次/分钟/次 ／ 周 周 良好 2一般 □ 1良好 2一般 □ 1良好 2一般 1良好 2一般 3心理调整 13差 3差 3差□ 差□ 遵医行为 1良好 2一般 □ 1良好 2一般 □ 1良好 2一般 1良好 2一般 33差 3差 3差□ 差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不1规律2间断3不1规律2间断3不1规律2间断3不服药□ 服药□ 服药□ 服药□ 无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 药物不良反应 1□ □ □ □ 1控制满意2控制1控制满意2控制1控制满意2控制1控制满意2控制此次随访分类 不满意3不良反应不满意3不良反应不满意3不良反不满意3不良反应4并发症 □ 4并发症 □ 应4并发症 □ 4并发症 □ 药物名称1 每日 每用法 次 mg 药物名称2 用 药 情 药物名称3 况 每日 每用法 次 mg 其他药物 用法 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 每日 每次 mg 用法 每日 每次 mg 次 每日 每次 mg 次 每日 每次 mg 次 每日 每次 mg 次 每日 每次 mg 次 每日 每次 每日 每次 mg 次 mg 次 每日 每次 每日 每次 mg 次 mg 次 次 次 每日 每次 每日 每次 mg 次 mg 次 次 每日 每次 每日 每次 mg 次 mg 次 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐
量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
家庭访视剧本
第一组
成员：吴欢、陈露、唐娟、雷仕姣、陈永琴、王玉娇、张惠、吕婷、杨霜、 袁云云。
道具：药箱、血压计、电脑、听诊器、烟
场景一：访视前准备（上午10点）
旁白：Xx护士翻开随访记录单发现社区人员的健康状况基本良好，根据具体情况和xx护士商量后决定对xx家庭进行访视。
护士1：喂，您好！请问是xx吗？我是社区里的护士XX，今天下午我们将再次来您家像上次一样了解一下您老伴儿的病情状况，你们会在家吗？ 老伴：哦，谢谢，我们下午没事一直在家。
护士1：那好，我们先准备准备，下午见！xx,你准备一下用品吧，我查查他们家的路线和一些基本资料。
护士2：好的。
旁白：10分钟后，两位护士将访视用品、路线等准备就绪。午餐过后，两人便按计划前往xx家中。
场景2：访视中（下午2点左右）
旁白：叮咚叮咚 女儿：谁啊？
医生：你好！这是xx家吧？我们是社区里的护士，是来进行家访的，麻烦开开门。
旁白：打开门后，两位护士立即将工作证展示给他们表明自己的身份。 女儿：你们请坐，我给你们倒茶。
旁白：随即家人便端来两杯茶。 医生：谢谢！ 护士1：谢谢！
医生：你是xx的女儿吧！我们上午和你妈妈通过电话，他们不在家吗？ 女儿：爸爸在书房里，妈妈说要招待你们吃晚餐，所以去市场买菜了。 护士1：哦，谢谢！真是太客气了，这是我们应该做的。 女儿：你们先坐坐，我去叫爸爸出来。 旁白：女儿转身走进房间看见爸爸正在看报！
女儿：爸爸，外面有两位社区的护士来了解你身体状况的，我们出去吧！ 爸爸：哦，好的。
旁白：爸爸放下手中的报纸，跟随女儿来到客厅。 爸爸：你们好！
旁白：两位护士立即站起身来向老先生问好！ 爸爸：不必太拘谨，请坐请坐。
旁白：两名护士坐下后将用品放在一边，拿出随访记录表便开始了谈话。护士2填好了随访日期、编号及随访方式问道。
护士1：你的姓名是xx吧？ 爸爸：对！
医生：您高血压已经两年了，前几次对你的访视发现你的状况还比较稳定，这段时间里你自己感到有什么异常状况吗？
爸爸：有时候会感到头晕、眼花，耳朵里时不时还有嗡嗡的响声。 旁白：这时护士2通过观察发现老先生的双下肢有一些水肿，两名护士经过检查（让老先生将双腿放在沙发上）证实他的双腿有比较明显的水肿。
医生：好了，xx先生，我们要帮您测测血压，麻烦你将手平稳的放在沙发扶手上好吗？
旁白：爸爸放好手臂，护士1帮忙测了血压。然后又拿出听诊器听了心率。这时候妈妈也回来了。
妈妈：你们好！我是xx，我老伴儿的情况还稳定吗？
医生：刚测的指标稍有一点点波动，不过放心休息好了就会没事的。 旁白：护士1又转向老先生问道。 护士1：你的体重是多少呢？ 爸爸：前不久刚称过76kg。