建设工程施工安全标准化管理资料 (第十一册)
工程竣工安全评估报告
工程名称： 东方帝景城三期一批三标段（5#、6#、7#楼及人防地下室） 建设单位： 徐州市东方房地产集团有限公司
施工单位： 江苏永诚建筑安装工程有限公司
监理单位： 徐州创业建设项目管理有限公司
江苏省建筑安全监督总站制
说明
1、工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。 2、工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其它工程。
3、办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。 4、安监机构收到本表后及时签收。
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 东方帝景城三期一批三标段（5#、6#、7#楼及人防地下室） 工程类型 剪力墙、框剪 12层、11层、10层、1层 27457 m2 监督备案号 （苏）JZ安许证字2011 036001-2 3014.76 万元 结构层次 施工许可证号 建筑面积 工程造价 开工日期 2011年6月6日 竣工日期 2012年4月6日 安全文明施工 目标创建结果 □未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地 法定代表人 刘国民 项目负责人 王元新 单 位 名 称 建设单位 徐州东方房地产集团有限公司 徐州中国矿大岩土工程新技术发展有限公司 镇江大家建筑设计有限公司 勘察单位 设计单位 监理单位 徐州创业建设项目管理有限公司 汤传港 刘艳 施工单位 安全监督 机构名称 安全生产事故情况
江苏永诚建筑安装工程有限公司 许文宝 王涛
(可另附页) 施工单位安全评估报告 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日
(可另附页) 监理单位安全评估报告 监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日
(可另附页) 建设单位安全评估报告 现场负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 建设单位（公章）： 年 月 日 安监机构签收： 年 月 日