万元以上设备使用科室购置论证表
申购科室 申购设备名称 填表日期： 年 月 日 数量 咨询价格 本科室同类设备 有（ ）无（ ） （ ）台 本院同类设备 一、申购理由、拟开展项目及其在临床、科研、教学中的作用： 二、申购设备的先进性、实用性及主要技术特点： 三、申购设备开展项目收费目录： 省（ ）市（ ）医保能（ ）否（ ）收费 1
四、维修技术力量保证或维修途径： 五、能满足使用科室需求的同类、同档次的设备比较表： 厂家 比较项目 同类产品型号 本代理区域 同等配置最低价格 基本配置差别 特有功能 备注（如不能提供三个厂家请注明原因） 2
六、申购设备经济效益预测： 1.折旧年限： 年 预计使用年限： 年 2.年工作量： 次/年 3.收费标准： 元/人/次/（平均） 4.年维修消耗费用估计： 元/年 5.年经济收入： 元 预计收回成本时间： 年 6.计划启用日期： 七、设备配套条件： 1. 安装地点：现有（ ）；调整（ ）；新建（ ） 2. 现有水、电能否解决：能解决（ ）；不能解决（ ）。 3. 机房配套设备情况： 4. 配套动力设备情况： 5. 零配件，消耗品来源能否满足要求： 6. 有无排污放射等问题，解决措施： 7. 开展工作所需其他设备： 8. 是否需环评： 9. 其它特殊要求： 八、使用科室人员配备，培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 3
必备 参数 可选 参数 备注 科室核心组签字： 以上表格所有内容为必填，如有未填项不予进入审批程序
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