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含山县中医院
康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录
一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度…………… 十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度……………… 十三、手卫生管理制度…………………………………………………… 十四、无菌技术操作规范………………………………………………… 十五、安全注射…………………………………………………………… 十六、普通病区感染预防与控制制度…………………………………
一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设
1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓
住院医生、临床护士 ↓
住院病人、陪护探视人员
(二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责：
(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，
落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。
(2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，
掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
(3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。
(4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
(5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。
(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。
(7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责：
(1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。
(3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责：
(1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。
(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。 (4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
措施及时控制感染流行。 4、兼职监控医师职责：
(1)在科主任领导和感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作，全面了解本科室医院感染动态。
(2)对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《住院病人医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》，及时完成医院感染病例的登记。发现医院感染暴发趋势应立即向科主任和感染管理办公室报告，采取有效措施，控制医院感染。
(3)掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，协助科主任管理本科室合理规范使用抗菌药物。
(4)负责组织本科室医务人员医院感染相关知识的学习和管理质量的检查。 5、兼职监控护士职责：
(1)在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。
(2)围绕医院感染环节开展监测工作如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。
(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。 (4)协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学检查和药敏试验；确定医院感染者，督促医生及时填写“医院感染病例报告卡”，报送感染管理办公室。
(5)负责组织本科室医务人员医院感染相关知识的学习和管理质量的检查，负责对病人、护工医院感染知识的教育和宣传工作。 6、科室其他医务人员在医院感染管理工作中职责：
(1)贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、手卫生规范、无菌技术操作规程、医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。
(2)掌握抗菌药物临床应用原则，合理规范使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(4)预防锐器刺伤，发生职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并报告感染管理办公室，及时诊治。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训，根据要求达到相应学时。 (6)协助做好病人、陪客及探视人员预防和控制医院感染的管理工作。
二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、报告与控制制度
（一）医院感染暴发及突发事件监测与报告
1、临床科室主任为本科室医院感染暴发及突发事件的监测与报告第一责任人，每名医务人员有责任对医院感染暴发及突发事件及时发现与报告。
2、当科室短时间内（一周或十天）连续出现2 例以上同种同源感染病例，经治医生要有预警意识，应立即报告科室主任，并报告医院感染管理办公室。 3、医院感染管理专职人员开展前瞻性感染病例监测，当发现医院感染暴发趋势或突发事件苗头时，应立即反馈给所在科室负责人，并报告本科室负责人。 （二）医院感染暴发及突发事件的控制
1、临床科室在感染管理办公室指导下，全面做好病人的标本采集和消毒隔离工作，并反复监测直至合格，同时正确处理所产生的医疗废物，做好医务人员的职业防护。
2、总结经验教训，制定防范控制措施。
三、医院感染病例监测、报告与控制制度
1、病人一旦入院即成为医院感染监控对象，科室经治医师应在24 小时内完成《含山县中医院住院病人医院感染调查表》的填写，并随时评估病人的感染发生情况。 2、当怀疑病人发生医院感染时，经治医师应及时留取标本进行病原学检查，明确感染后，立即向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》报送感染管理办公室。
3、感染管理办公室专职人员对临床科室上报的感染病例进行核实，并与临床监控小组成员共同查找感染原因，采取有效控制措施。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和控制。
四、医院感染培训制度
1、院感专职人员每年至少参加15 学时的省内外医院感染相关继续教育学习班或会议。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。
3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育、学术活动等每年不少于6 学时；新员工岗前培训不少于3 个学时；工勤人员每年不少于3 学时。 4、每季度和科室医院感染小组开会一次，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验。
五、医院感染质量控制与考评制度
1、各临床医师在病人入院24 小时内填写《住院病人医院感染调查表》，准确、无漏项。医院感染监控率达100％。
2、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病例报告卡》，于24 小时内上报。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理办公室。医院感染漏报率≤10％，医院感染发病率≤8％。
3、4、抗菌药物临床应用符合国家、省卫计委及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，限制性使用抗菌药物病原学送检率达50％以上，特殊使用级抗菌药物病原学送检率达80％以上。（预留）
5、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100％，一人一针一管一用一灭菌执行率达100％。
6、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。 7、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流，医疗污水排放达标，定期检测。
六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度
1、科室医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好双向防护，即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。