儿童急性播散性脑脊髓炎23例临床与影像学分析
李龑1 唐菲1 叶小飞2
(1.巢湖市第一人民医院儿科,巢湖238000;2.安徽省立儿童医院神经内科，合肥
230051)
【摘要】 目的 探讨急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的临床及神经影像学特点。方法 回顾性分析符合临床诊断标准的急性播散性脑脊髓炎患者23 例，总结其临床及MRI特点。 结果 23例ADEM患儿，男10例，女13例。发病前驱期有感染症状15例，占65％；疫苗接种史2例，占8.7％；无明显诱因6例，占26％。临床主要以运动障碍（20例）、意识障碍（7例）、精神障碍（11例）及头痛头晕（10例）等为主要表现。磁共振成像（MRI）以皮质下白质、半卵圆中心、侧脑室周围、基底节、脑干及脊髓损害为主，呈点片状等或稍长T1、长T2信号。18例完全缓解，无任何神经系统后遗症；2例第二次复发；3例遗留神经功能缺损，主要以运动障碍为主。结论 儿童ADEM临床表现多样，长期预后大多良好，少数患儿遗留神经功能缺损。
关键词：儿童；急性播散性脑脊髓炎；临床；磁共振成像；复发
Clinical and neuroradiologic profile of acute disseminated
encephalomyelitis in children
abstract—Objective: To identify the clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) in childhood. Methods: A retrospective review was conducted of the medical records and MRI of 23 cases of ADEM children who presented to the Children’s Hospital of Anhui province. Results: All 23 cases include 10 boys and 13 girls. Of them, 15 cases (65% of all) showed infection symptoms in the prodromal period, 2 cases (8.7%) had received vaccination and 6 cases (26%) had no apparent cause. The clinical manifestations included movement disorders（20cases）, consciousness disorders（7cases）, mental disorders（11cases）, headache and dizziness（7cases）.MRI presents mainly as subcortical white matter lesions,centrum ovale majus, basal ganglia, lateral periventricular area, the brain stem and spinal cord, revealing punctiform and lamellar enhancing T1 lesion or T2 lesions. The long-term data shows that 18 cases reached complete remission with no neurologic sequela，while 3 cases remained neural function defects, mainly movement disorders, and 2 in 23 cases relapsed or repeated relapsed..Conclusion: ADEM of children may show varied clinical manifestation. Most ADEM cases have benign prognosis, while a small number of patients remain neurologic impairment.
Key words:Children;Acute disseminated encephalomyelitis;Clinic; Magnetic resonance imaging; Relapse
急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalamyelitis,ADEM)是一组广泛累及脑和脊髓的急性脱髓鞘疾病, 常继发于感染和免疫接种后, 出现脑和脊髓多灶性、弥漫性损害症状，影像学上表现为非对称性、多灶性脑白质病变。
本文分析安徽省立儿童医院神经内科临床确诊的儿童ADEM患者23例，总结其临床、实验室检查及神经影像学特征， 结合文献对ADEM 的临床、神经影像学特征及鉴别诊断进行了讨论, 旨在提高ADEM的诊治水平。
１对象与方法 1.1 一般资料
ADEM患儿23例,均为2005年2月至2010年12月间安徽省立儿童医院神经内科住院病例，其中男10例，女13例，发病年龄1岁6个月至14岁3个月，平均年龄5.9±2.4岁，病程1天至１个月。出院后随访时间4个月至3年。
1.2 ADEM诊断标准
ADEM的诊断标准主要有[1-2]：1、多症状的脑病：以急性或亚急性发病；显示局灶性或多灶性中枢神经系统白质损害的临床表现；既往无脑白质病变史。2、临床表现主要有：儿童期发病；发病前多有感染史或疫苗接种史；临床以头痛、发热、急性或亚急性多灶性脑白质损害症状、锥体束征、小脑性共济失调及脑干损害症状。3、MRI示双侧皮质下脑白质损害或双侧深部灰质核团（丘脑、基底节）损害。MRI随访损害病灶多数完全或部分恢复，一般无新病灶出现。4、既往无脱髓鞘证据。5、预后大多数良好，少部分患者遗留有神经功能缺损。ADEM的排除标准：病原体直接感染致脱髓鞘改变；风湿性疾病并发中枢神经系统脱髓鞘性改变；高度怀疑遗传代谢性疾病者。
1. 3 方法
对23 例患儿的临床特点、实验室检查资料、神经影像学及治疗转归进行回顾性分析及随访研究。
1. 4 治疗
所有病例均予皮质类固醇治疗，甲基泼尼松龙15-30 mg/（kg.d）， 3 d 为1 个疗程； 或地塞米松1 mg/（kg.d） 静脉点滴5-7 d， 改用泼尼松1．5-2．0 mg /（kg.d） 口服，根据病情好转情况逐渐减量，总疗程2-3 个月。部分病例合用大剂量人血丙种球蛋白（IVIG） 治疗（总量2 g/kg，3-5 d）。
2结果
2.1 23例ADEM的临床表现
23例ADEM的临床表现见表1。ADEM多数有前驱期感染症状，如发热，2例有疫苗接种史。临床主要有意识障碍、运动障碍、头痛或头晕及自主神经症状。
2,2 实验室检查
2.2.1脑脊液检查(见表1)： 所有病例均做脑脊液检查。结果14例异常， 9 例正常。12 例细胞数（16-70）×106／L， 2例（200-230）×106／L； 细胞学检查以小淋巴及单核样细胞为主， 其中5 例蛋白轻度升高（470-1 000 mg/L）,蛋白及细胞数均升高２例。
2.2.2视觉诱发电（VEP）检查20例，异常7例，主要有P100延长为主。其中单侧异常5例，双侧异常2例。
表１ 23例ADEM的临床特征和实验室检查 临床特征 例(%) 前驱期症状 发热 15（65.2） 疫苗接种 2（8.7） 无诱因 6（26.0） 临床表现
意识障碍 运动障碍 感觉障碍 精神障碍 认知障碍 惊厥 头痛头晕 视神经症状 锥体外系症状 共济失调 自主神经症状 脑脊液
细胞数升高 蛋白升高 正常 视觉诱发电 正常 异常 7（30.4） 20（86.9） 3（13.1） 11（47.8） 2（8.7） 8（34.8） 10（43.5） 1（4.3） 2（8.6） 3（12.9） 8（34.8）
14（60.9） 5（21.7） 9（39.1）
13（56.5） 7（30.4）
2.3神经影像学检查（见表2）
20例行脑部CT 检查,异常改变13例,显示双侧大脑半球白质区多发或单发斑片低密度灶。18例行MRI 检查, 异常率100%, 病灶部位皮质下白质、侧脑室旁、脑干及脊髓白质内,多个点状或片状长T1长T2信号, 其中基底节区损害7例，幕上和幕下病变同时存在5例。
表2 23例ADEM的MRI病变部位
受累部位 例(%) 皮质 2（10） 皮质下白质 4（20） 半卵圆中心 3（15） 侧脑室周围 5（25） 基底节 7（35） 脑干 6（30） 小脑 1（5） 脊髓 2（10） 幕上+幕下 5（25）
2.4预后 住院时间9 -21d，平均13d。经治疗后所有病例临床症状、体征均好转出院。经门诊随访， 其中2 例分别于5 个月及1 年后临床复发， MRI 显示旧病灶消失出现新病灶，确诊为多发性硬化（multiple sclerosis，MS）；3 例遗留神经功能缺损，主要以运动障碍为主。
3讨论
急性播散性脑脊髓炎是一组广泛累及脑和脊髓的脱髓鞘性疾病。ADEM 发病机制尚不清楚，目前认为ADEM 是在病毒感染、疫苗接种及其他影响免疫状态的
因素下发生的自身免疫性疾病[3]。目前存在两种学说[1]:（1）分子模拟学说， 认为微生物蛋白质某些肽段与人体髓鞘蛋白如髓鞘碱性蛋白( MBP) 结构相似, 可诱导产生自身反应性T 细胞; （2）炎性反应瀑布学说, 认为嗜神经组织病原体直接导致中枢神经系统感染破坏血- 脑脊液屏障, 导致自身免疫反应和致脑炎T 细胞反应。我们的研究中，有65% 患儿有感染的前驱症状，8%患儿有疫苗接种史。
本组患者发病年龄1岁6个月至14岁3个月，男10例，女13例。本组患者的发病年龄、前驱期症状、性别与国内外研究[4-5]基本一致。国内李树华等[6]报告了国内68例ADEM病例，发现该病发病区域、发病季节及性别分布无明显集中趋势，但发现该病发病年龄集中于3-12岁
ADEM的临床表现多样[7-9]。Tenembaum等[7]总结了ADEM的主要临床症状，认为该病发病前多有前驱感染或疫苗接种史，头痛发热，急性或亚急性脑病伴随多灶性神经功能缺损，锥体外系症状，小脑性共济失调，脑干症状等。本组ADEM以意识障碍、运动障碍、精神症状及自主神经损害为主要临床表现，惊厥、共济失调、颅神经损害等少见症状。国内李明超等[10]研究了60例儿童ADEM患者，所有病例均呈急性或亚急性发病，首发症状表现为运动障碍、意识障碍、惊厥及阵发性头痛或头晕等。少见症状有共济失调、面神经损害及视神经炎等。本研究病例中，临床以运动障碍、精神症状、意识障碍、头痛头晕、自主神经系统症状及惊厥等为主要表现。视神经症状、共济失调、锥体外系症状及认知障碍相对少见。
ADEM目前尚无公认的诊断标准, 一般出现下列情况应及时考虑：1）神经系统损害呈亚急性临床表现，主要表现为大脑皮层下、脑干、基底节、丘脑等广泛受累的临床症状,一般意识障碍相对较轻。在脑实质受累基础上可出现脊髓损伤的定位体征。2) 脑脊液无特异性改变,细胞数正常或轻度增高,蛋白含量正常或稍高。3) 头颅MRI检查可发现大脑皮层下、脑干、基底节、丘脑等多发病灶,并合并脊髓异常信号。神经影像学检查尤其是中枢神经系统MRI，是ADEM 的重要诊断依据[11-12]。国内外学者的研究均认为鉴别ADEM 与多发性硬化（MS） 首发较困难，影像学检查也是鉴别的有用工具。
ADEM的治疗目前多数文献认为糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白或两者合用对本病有效并可减少复发，急性期以甲基泼尼松龙冲击可取得较好疗效。一般
[13-14]
认为该病预后良好，但也有较高的致残率，比如本组患儿中3 例遗留神经功能缺损。因此应尽可能根据临床表现、影像学、脑脊液免疫学检查及特征性改变综合分析及早诊断正确治疗。
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