东社镇卫生院母婴同室、母乳喂养评估表
产妇姓名： 年龄： 岁 住院号：
1.产妇乳房评估
□乳头正常 □乳头内陷 □乳头扁平 □其他乳房异常情况 2.分娩情况
分娩时间： 年 月 日 时 分
分娩方式：□顺产 □吸引产 □钳产 □剖宫产 □臀助产/□臀牵引 出生孕周： 周 婴儿体重： kg □婴儿随母转爱婴区 □转新生儿科 3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况
阴道分娩后母婴皮肤接触时间 持续时间 阴道分娩后婴儿早接触、早吸吮：□ 是 □否 执行人签名：
剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸 □拉拉手 □否 执行人签名： 剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间 持续时间 剖宫产分娩后婴儿早接触、早吸吮：□ 是 □否 执行人签名： 4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估） 婴儿随母转入爱婴区时间： 年 月 日 时 分 婴儿转入爱婴区时间： 年 月 日 时 分
婴儿喂养方式：□母乳喂养 □人工喂养（原因：□等待化验结果 □疾病需要 □个人原因） 5、出院评估
□母婴出院 □婴儿转科：时间 年 月 日 时 分 乳房胀痛：□否 □是( □轻度 □中度 □重度)
喂养方式：□纯母乳喂养 □混合喂养( □勺/杯 □奶瓶/奶嘴 ) □人工喂养 是否在本院产检：□ 是 □否
产前接受母乳喂养相关知识：□是 □否
评估人签名： 时间 年 月 日
备注：第1、2项由婴护填写，第3项黑体部分由婴护填写，其余由产后护士填写