（2003机制版）NOA 2681456
贵州省非营利性医疗机构收费专用票据
道真自治县中医院 住院收费票据
实际票号:2681456 结帐NO:M0000885
姓名：姚文书 性别：男 单位： 住院科室：外二科 床位号：
住院时间：自 2011 年 10 月 13 日至 2012 年 02 月 16 日 共 126 天
个人编号： 201106946 本年住院次数： 费用类别： 待遇享受类别：住院
定点医疗机构级别：二级乙等 （费用结算明细详见清单） 粗体字和粗框内为医疗保险专用栏目 项目 床位费 诊查费 检查费 治疗费 护理费 费用合计 实收现金 合计 金额 1651 项目 手术费 金额 1030 项目 材料费 金额 3597.3 预收款：14500.00 现金 14500.00 第 319 化验费 231 输血费 一 支票 655 西 药 4959.6 麻醉费 672 汇款 联 2683.5 中成药 备注： 收 692.5 中草药 87.42 补款 2560.70 大写：壹万柒仟零陆拾圆柒角整 小写： 17060.7 退款： 0.00 据 大写：壹万柒仟零陆拾圆柒角整 小写： 17060.7 结算方式： 基金支付 合计 其 中 个人账户 统筹基金 大额救助 降消补助：0 现金支付 无收费单位专用章无效 复核 收费员：韩春 时间：2012-2-17 9:02:51