餐饮服务许可申请书?
此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。 申 请 人：
申请日期：
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。
申请人 地址 此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。 应是申请单位的实际经营地址，该地址应与房屋产权证明以及租赁合同标注地址一致。 三条。 固定资产(万元) 使用期限超过1年的机器、机械、运输工具以及其他与生产、经营有关的设备、器具、工具等。 传真 经济性质 此处请参照上页“填写说明”第电邮话 箱 其他联系方式 法定代表人 手机 法定代表人 此处应有法人单位填写,个体工商户请填“无”。此处应一并填写身份证号码。下同。 负业责人 主 负责人手机 业主手机 委托代理人 手机 委托代理人 如非企业法定代表人（负责人）前来办理业务及接待现场验收相关事宜，需填写此栏，由企业法定代表人（负责人）授权某人全权处理办证及现场验收相关事宜。 职工人数 所申请单位的所有与餐饮有接触的应当体检的人数，包括企业负责人、应体检人数 厨师、传菜工、采购、清洁等直接接触食品人员。 加工经营场所面积 就餐座位数 此处是指可接待客人的总体数量，不是指餐桌数量。 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 如选择“含凉菜”或“裱花蛋糕”，应当在经营场所内有专门操作房间，注意：此处是指专门有别于烹饪热食的单独的一个房间，而不是烹饪间内的一处场所。其中，如申请者为大型以上餐馆或小型餐馆、小吃店，饮品店，则凉菜间面积应≧食品处理区面积10%，如申请者为中型餐馆、快餐店，凉菜间面积≧5m2。另外，专间、裱花间应设有专用冰箱、冰柜等专用冷藏设施，应具备空调、消毒柜以及空气消毒灯等设施，专间应设有能够自动关闭的门等等。如申请人经营条件不符合上述要求，请勿选择含凉菜、含裱花蛋糕。 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证以及租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（请参照后面附图） □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告（自备井和二次加压单位提供半年以内的检测报告，其他单位提供水费收据） □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上 的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位 无需提供） □12.食品安全突发事件应急处置预案；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500 人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单 位无需提供） □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供） □14.与规模相适应的配送设备设施；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供） □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书；（如办理业务人员非企业法定代表人（负责人或业主）， 需提供本款要求资料） □17.其他资料：地理位置图。（需用图示清楚标注申请人经营场所所在的方位，方便寻找） 请按照以上要求准备申报资料，申报资料一式两份，每套附资料目录，并按照以上顺序装订成册。 复印件应注明“与原件一致”字样并加盖单位红色印章或法定代表人（负责人、业主）用正楷体签名并签注日期。 食品安全设施： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 名称 冰箱 冰柜 空调 消毒柜 保洁柜 筷子消毒机 紫外线灯 灭蝇灯 档鼠板 水池 菜墩 温度计 数量 2 3 2 3 3 1 1 4 4 6 6 1 位置 操作间、凉菜间 操作间、凉菜间 餐厅、凉菜间 洗消间、操作间、凉菜间 洗消间、操作间、凉菜间 洗消间、 凉菜间 餐厅、粗加工间、操作间、洗消间 备注 容量：***L2个 容量：***L两个，***L1个 高度：60cm 洗菜，洗肉，洗水产品， 餐饮具冲、洗，洗手 粗加工间、操作间、洗消间 凉菜间、操作间、粗加工间 凉菜间 荤、素 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 签字处请压按手印。 如为新开办企业，尚无企业《营业执照》 的，此处请空。 年 月 日