纳雍县董地苗族彝族乡卫生院手术协议书

纳雍县董地苗族彝族乡卫生院

手术协议书

患者： 性别： 年龄： 年 月 日 时入院。经检查后诊断： 经内科治疗组术前讨论拟

于 年 月 日 时在 麻醉下行 手术。 该手术有以下危险性：

1、麻醉过程中，病人出现意外。 2、手术中大出血危及生命。

3、手术中误伤组织器官，加重病人损伤。 4、手术后发生感染，使手术失败或加重病情。 5、 6、 7、 8、 9、 10、 其他：

如病人或家属及单位理解并同意手术，请签字。

病人或家属： 单位领导： 医师：

年 月 日