科室质量与安全管理督查重点内容
一 、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容 二 、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外
（一） 医疗、护理组
1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。
（1）诊断
（2）病程记录书写内容作为重点内容督查 （3）三级医师查房 （4）病情评估管理 （5）医患沟通及知情同意 （6）医嘱质量及合理用药 （7）围手术期管理
（8）手术安全核查及手术风险评估
2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）
3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）
4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，
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对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。
5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。
6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）
7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次） 8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）
9.科室医疗指标分析（每月必查） 10.非计划再手术管理（每月必查）
11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）
（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相
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关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。
（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。
（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。
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2017年科室质量与安全管理工作计划
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医疗质量指标质控工作记录
1月份医疗工作总结 门诊人次 住院人均费用 平均住院日 住院好转率 出院人数 住院药品费用 医嘱处方合格率 甲级病历率 3日确诊率 床位使用率 实际药占比 床位周转次数 基础护理合格率 危重患者例数 死亡患者例数 成份输血率 入出院诊断符合 率 危重患者护理合 格率 抢救次数 急诊危重病人抢救 成功率 住院危重病人抢救 成功率 院内感染率 急救物品完好率 住院抗菌药物使 用率 医疗事故发生数 医疗器械消毒灭 菌合格率 抗菌药物治疗患 者微生物送检率 抗菌药物使用强度 法定传染病报告率
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