附件1：市级培训教学专家库人选申报书
市级培训教学专家库参评人选申报书
推荐单位（公章）：
联系人：
手 机：
长治市教育局 制 二○一六年
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市级培训教学专家库人选推荐表
被推荐人选签名： 年 月 日 姓 名 出生年月 政治面貌 申报学科、 领 域 研究专长或 讲授专题 工作单位 社会兼职 通讯地址 单位电话 传 真 手 机 电子信箱 邮政编码 性别 学历 现任 职务 民族 专业 职称 任教学段 照片 （一寸彩色） 个 人 简 历 （包括主要教育经历、工作经历和工作业绩，不超过500字） 2
荣誉 及 奖励 （市以上荣誉及奖励，包括荣誉名称、授予单位和授予时间等） （近5年承担市级及以上中小学幼儿园教师培训任务情况，不超过500字） 论文、专著 发表（出版）刊物、 本人名次 名称 时间 下达任务单位 下达 时间 课题起止 时间 是否为课题负责人 出版社 排位 教师 培训 工作 经历 论文、著作情况（3篇公开发表或出版的与基础教育或教师培训有关的代表性论文和著作） 承担课题情况 （本人承担的3个市级以上课题情况） 讲座情况 （近3年来在市级培训活动中开设的3个课题名称 讲座名称 主办单位 培训对象 时间、地点 3
不同内容讲座的情况） 所在学校（单位） 意见 公章 负责人（签字） 年 月 日 县（市、区） 教育局 意见 公章 负责人（签字） 年 月 日 市教育局审核意见 公章 负责人（签字） 年 月 日 教育局 组织专家审核意见 公章 负责人（签字） 年 月 日 注：市直单位只填本单位意见
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附件2：市级培训专家库推荐人选汇总表
推荐（单位）：（公章）
工作单位 联系电话：
任教/研究学段 （幼儿园/小学/初中/高中） 序号 姓名 学历 职称 类别 学科（领域） （一线教师/高校教师/教研员/教育管理） 备注