现场成人心肺复苏和除颤的配合
内容导学
本课程讲到的成人心肺复苏的理论与操作技术要点遵循了 2010 年国际心肺复苏和心血 管急救指南。2010 年国际心肺复苏指南迄今已发表和实施近 4 年，在 2013 年的国际会议上， 有了一些的更改，下面我们来学习相关内容。 一 心脏骤停
心脏突然停止搏动，瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。心脏停 搏，血液循环停止，各脏器血供中断，进入临床死亡，几分钟不能恢复有效血液循环，进入 生物学死亡。猝死 (sudden death ,SD)平时健康或似乎健康的人在出乎意料的较短的时间内， 因自然疾病而突然死亡。
（一）心源性心脏骤停发病特点 1．发生时间 日常活动占多数：如办公、进餐、洗澡、购物、看电视；25%睡眠；可 发生在任何时间。 2．发生地点 医院外占 72~80%，多数在家中，其次为单位、公共场所、餐馆、卫生 间、运动场。 3． 高危人群和危险因素 男性 45~55 岁、女性 55~65 岁，有三高病史、吸烟嗜酒、 劳累、肥胖、精神压力大、家族史
(二) 心脏骤停的先兆表现 1. 心源性心脏骤停 可发生在平时健康的人 。在发病前几分钟、前几个小时、前 1~2 天有异常的感觉：例如：胸痛、胸闷、气短、心悸（心律快、慢、不齐）、疲劳、出汗、发 作不稳定心绞痛。 2.非心源性心脏骤停 失血、创伤、感染、水电解质和酸碱平衡紊乱。血钾异常、低血 糖、休克等。
（三）心脏骤停的临床表现 1. 心源性心脏骤停（表 1）表 1 心脏骤停的判断 持续发作心绞痛 严重室性心律失常：室性早搏、室速等 发生抽搐、突然摔倒、面色发绀、口吐白沫。 呼吸呈叹气样喘息---呼吸骤停 可表现为短时间癫痫发作、濒死喘息
心脏骤停
10 秒钟 意识突然丧失或伴抽搐，眼球凝视或偏斜 20-30 秒钟 呼吸断续，叹气样，随后停止 30-60 秒钟 瞳孔散大、对光反射消失 4-6 分钟 脑组织开始发生不可逆损伤 10 分钟 脑死亡
30 分钟 心肌细胞死亡 2. 评估心脏骤停的指标（表 2） 表 2 评估心脏骤停的指标 主要指标 其他指标 心电图检查 意识丧失 呼吸停止或仅有喘息 大动脉搏动消失 瞳孔散大、固定， 皮肤紫绀 无心音、无血压、 口唇皮肤苍白、紫绀、 无身体活动； 室颤 无脉性室速 心搏停止（心室电静止） 无脉电活动（PEA）
3. 心脏骤停时的心电图表现（表 3） 表 3 心脏骤停时的心电图表现 心电图、心电监护特点 生命体征 可否电 击心律 心室颤动 （VF） 无 P-QRS-T 波、不规则、极快的 颤动波，频率 350~400 次/分钟 无意识反应 无呼吸或仅有喘息 无大动脉搏动 可 室性心动 过速（VT） 宽 QRS、规则或不规则 快速心律失常，频率 100~150 次 (1)无脉，等同于室颤，是可 电击心律，立即非同步电击 可除颤。同时无意识反应、无 呼吸 (2)有脉，意识？一定有呼 吸。如血压降低、意识障碍、 出现休克体征，说明病情不 稳定，可进行同步电复律， 电量 100 焦耳。 无脉电活 动（PEA） 规则或半规则、但无脉搏的多种 心律。 （1）室性自主心律 （2） 室性逸搏心律 （3）除颤后室性自主心律 （4）缓慢无收缩心律 （1）无意识、无呼吸、无脉 搏 （2）由于只有心
电活动，没 有心脏机械性收缩。 （3）没有有效灌注。 可 室性逸搏 （1）单个搏动，规则或不规则 的室性节律 （2）频率 20~50 次 （3）QRS 波与室性早搏相似 （4） 宽 QRS 波，可有切迹或粗 钝 不可 心室电静 止 （1）平线、无 P-QRS-T （2）平线方案：检查仪器、电 源、导联线连接、换导联 无意识、无呼吸、无脉搏 不可
（四）可电击心律的尽早除颤原则 心肺复苏时，除颤必须尽早进行的理由 1. 80%～90%成人突然、非创伤性心脏骤停的最初心律失常为室颤。电除颤是对室颤最 为有效的治疗。可电击心律经过除颤等治疗，复苏成功率比较高。 2. 室颤常在数分钟内转为心脏停搏，此时除颤无效。在等待除颤实施前，若能不间断 进行心肺复苏，能够延长心室颤动的抢救时间，有利于保护心脑功能。
（五）早期除颤的意义 室颤发生后，越早除颤，成功率越高。在多数情况下： 1. 室颤发生 1 分钟内除颤，90%恢复有效灌注心律。2. 室颤发生 2 分钟除颤，80%恢复有效灌注心律。 3. 室颤发生 5 分钟除颤，50%恢复有效灌注心律。 4. 室颤发生 10 分钟除颤，几乎无除颤成功的可能。 5. 从室颤开始到电击，每延长 1 分钟进行电除颤，复苏成功率下降 7~10%。 6. 如果未能除颤，数十秒~数分钟内，室颤转变为心室电静止，此时除颤无效。 7. 如果能不间断进行心肺复苏，每延长 1 分钟除颤，复苏成功率下降 3~5%，室颤发生 10 分钟开始除颤，仍然有除颤成功的可能性。 （六）PEA 常见可逆性病因（表 4） 表 4 PEA 常见可逆性病因 5H 5T Hypovolemia 低血容量 Toxins 中毒 Hypoxia 低氧血症 Tamponade, cardiac 心包填塞 Hydrogenion (acidosis) 氢离子（酸中毒） Tension pneumothorax 张力性气胸 Hypo- / Hyperkalemia 低/高血钾 Thrombosis, coronary 血栓，冠脉 Hypothermia 低体温 Thrombosis, pulmonar 血栓，肺 抢救措施见表 5。 表 5 心脏骤停抢救措施 检查事项及意义 心肺复苏术 （基础生命支 持，BLS） 检查反应性（呼吸） 启动应急系统：取得除颤器 循环：检查颈动脉搏动 5~10 秒，如无，从胸外心脏按压开始心肺复苏，按 压通气比值为 30:2。 除颤：评价并电击。识别室颤/无脉室速，立即除颤、除颤后从按压开始 30:2. 高级心肺复苏 （高级生命支 持，ACLS） A：Airway 气道， 建立高级气道、定量 CO2 波形图监测 B： Breathing 呼吸 简易呼吸器+高浓度氧气 C：Circulation 循环 建立静脉通路 确认心律：心电监护；适合心律和病情的药物 D: dialogists 鉴别诊断，寻找和治疗确定的可逆转病因意义：在现场实施 BLS 的基础上，早期实施 ACLS，可显著提高抢救成功率。 ACLS 实施越早，患者生存几率越高。 生存链
意义：在院前成功抢救心脏骤停的一系列步骤 1、立即识别心脏骤停并启动紧急反应系统 2、强调胸外心脏按压的早期徒手心肺复苏 3、快速体外心脏电击除颤（如果有指征） 4、有效的高级心肺复苏，争取在院外进行 5、心脏骤停后综合救治 （一）重要提示 1.面对目击下发生心脏骤停, 医务人员应迅速反应，达到起死回生的效果。 2.一经判断心脏骤停，立即开始心肺复苏，不要等仪器设备。 3.开始抢救后，避免不必要的检查：如瞳孔、血压、心音、全导心电图。 4.除颤器到达：可先用 P 导联检出可电击心律，及早除颤。
（二）电击及心肺复苏的时机选择 1. 目击下发生心脏骤停，应尽快电击。在除颤器没有准备好之前，持续进行心肺复苏。 除颤器到位，检查心律，如为可电击心律，尽快电击。 2. 非目击下发生心脏骤停，先进行 2 分钟心肺复苏，再检查心律，是否为可电击心律？ 如为可电击心律，实施电击程序。 （三）心肺复苏的步骤： 1. Compression 胸外心脏按压。 2. Airway 开放气道。 3. Breathing 人工呼吸。
（四）心肺复苏按 C-A-B 步骤的意义 1. 大多为成人患者，成活者多为目击下发生心脏骤停且初始心律多为室颤或室速，所 以关键急救措施是除颤、心脏按压。 2. CAB 步骤缩
短开始心脏按压的时间，为除颤成功提供保证。
（五）提倡高质量心肺复苏（表 6） 表 6 高质量心肺复苏 用力压 按压深度：至少 5 厘米 快快压 按压频率：每分钟至少 100 次，2013 年新的更改是每分钟 120 次 要回弹 保证每次按压后胸部充分回弹 勿倾斜 不要倾斜，垂直下压 少中断 尽量减少按压中断：交换人员＜ 5 秒，其他操作应＜10 秒 免过度（通气） 避免过度通气，每次通气 500~600 毫升，通气时间 1 秒 勤交换 强调复苏团队作用，2 分钟交换按压职责
（一）双人心肺复苏的步骤：
1. 确保安全。 2. 判断意识和呼吸 5~10 秒。 3. 立即呼叫应急系统：院内：启动复苏团队、推急救车、取除颤器院外：120 系统、取 除颤器。 4. 评估颈动脉搏动 5~10 秒。 5. 充分暴露胸部，找到按压位置，按压 30 次。 6. 开放气道，之前清理口腔可见异物。 7. 人工呼吸 2 次：口对口人工呼吸或使用简易呼吸器。 8. 按压 30 次，人工呼吸 2 次，交替、反复进行。 9. 律除颤器到达：检查心律，可电击心律：立即实施除颤程序，除颤完成，开始心肺 复苏，2 分钟后再检查心律。不可电击心律：先心肺复苏 2 分钟，再检查心律，如为可电击 心律，实施除颤程序，如为不可电击心律，继续不间断地进行心肺复苏。 每 2 分钟交换 1 次按压职责，交换时间应＜5 秒钟。 （二）双人复苏－电击除颤程序
1. 开机、检查设备完好、电量充足。接上导联线或用 P 导联检查心律。如为可电击心 律，准备除颤。 ① 清洁皮肤、涂抹导电膏② 选择电量 200J (双相波) ③ 再次评估心律: 仍然是室颤。 ④ 开始充电、请周围人离开。充电完成。 ⑤ 放电：请周围人离开！确定无人接触后放电。 ⑥ 清洁皮肤和电极板，放回。 ⑦ 立即从按压开始心肺复苏 2 分钟。 2. 如果医务人员独自一人看到有人突然倒下，可以认定发生心源性心脏骤停需要电 击，立即启动复苏团队或急救系统，开始心脏按压，争取早除颤。推测窒息性原因发生心脏 骤停，先进行 2 分钟心肺复苏后再启动急救系统。心肺复苏可以从 ABC 开始(表 7) 表 7 电击除颤。 电击能量 抢救流程 可电击心律 （室颤/无脉室 速） 双 相 波 除 颤 仪 根据设备情 况 ，120-200J， 如不清楚，考虑 给予最大剂量。 首次 200J, 第二次 200J, 第三次 200J 1、评估患者意识丧失、无呼吸或仅有喘息， 无大动脉搏动，立即开始 BLS， 2、尽快取得除颤器，心电监护显示可电 击心律，除颤器准备好，开始除颤程序。 3、第一次除颤完成，立即从按压开始心 肺复苏，2 分钟后检查心律 4、如果还是室颤，给予第 2 次除颤。 5、除颤完成，开始心肺复苏，建立静脉 通道，给予肾上腺素 1 毫克。持续心肺复苏 2 分钟，检查一次心律。 6、如果还是室颤，给予第三次除颤。 7、除颤完成，继续心肺复苏。静脉注射 胺碘酮 300 毫克。3~5 分后如果还是室颤， 可再给胺碘酮 150 毫克0J， 第三次 360J 不可电击心律 1、评估意识丧失、无呼吸或仅有喘息，无 大动脉搏动，立即开始 BLS。 2、尽快取得除颤器，除颤器准备好，显示不可电击心律。 3、心肺复苏 2 分钟后再检查心律，期间建 立静脉通道，给予肾上腺素 1 毫克。 4、检查心律如为可电击心律，给予第 1 次 除颤，进入可电击心律抢救流程。 5、检查心律为不可电击心律，继续心肺复 苏，每 2 分钟检查一次心律。每 3~5 分钟给 予肾上腺素 1 毫克，并注意查找可逆病因， 5H5T。 （三）停下来检查脉搏的时机
除颤器到达连接后，用除颤监护仪检查心律。 1. 非目击下发生心脏骤停，进行 2 分钟心肺复苏用监护仪检查心律。 2. 可电击心律，立即电击，电击后立即开始心肺复苏 2 分钟后，用监护仪检查心律。 3. 监护仪检查心律，恢复规则心律，检查大动脉脉搏。 4.心肺复苏中，患者有意识呼吸恢复迹象，停止按压检查大动脉脉搏。 （四）进行气管插管的时机 心源性猝死：复苏前 10 分钟，气管插管不是关键的措施；气管插管需要中断心脏
按压， 中断时间应＜10 秒钟；10 秒钟未能成功插管，需要重新恢复按压；在插管前，加大氧流量 或加快通气次数将 SPO2 提高到 95%以上。 （五）美国心脏学会终止心肺复苏条件 高级生命支持人员到达后，同时满足以下条件可考虑中止心肺复苏: 1. 非目击下的心搏停止 2. 未实施目击者心肺复苏 3. 经过整套 ACLS 流程治疗后未恢复自主循环 4. 未给予电击（只见到不可电击心律） 1. 综合、结构化、完整、多学科的治疗体系。2. 低温治疗 (控制体温在 32-34℃，保护脑细胞，以促进神经系统功能恢复)。 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合征和其他可逆病因。