二、创伤性硬膜外出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性硬膜外出血（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 住院第1日 （手术当天） ? 病史采集，体格检查，完成病历书写 ? 术前相关检查 ? 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： ? 一级护理 临时医嘱： ? 备皮（剃头） ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖 ? 感染性疾病筛查 ? 头颅CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 ? 入院护理评估及宣教 ? 完成术前准备 ? 遵医嘱完成术前化验检查 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 完成护理记录 住院第2日 （术后第1天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 切口换药 ? 观察切口情况 ? 观察引流液性状及引流量（有引流时） ? 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 ? 完成病程记录 住院第3日 （术后第2天） ? 临床观察神经系统功能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时） ? 完成病程记录 主要诊疗工作 重点医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术后流食/鼻饲 ? 术后流食/鼻饲 ? 抗菌药物预防感染 ? 补液治疗 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 血常规、肝肾功、电解质、血糖 ? 头颅CT ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成术后指导及用药宣教 ? 完成护理记录 □无 □有，原因： 1. 2. ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 观察引流液性状及记量（有引流时） ? 遵医嘱给药 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 主要护理工作病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2.
时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系? 临床观察神经系统功统功能恢复情况 能恢复情况 ? 观察切口敷料情? 切口换药、观察切口况 情况 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 ? 根据病情停用抗菌药物 ? 临床观察神经系统功能? 临床观察神经系统功恢复情况 能恢复情况 ? 观察切口敷料情况 ? 根据切口情况予以拆? 完成病程记录 线或延期门诊拆线 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食/鼻饲 ? 抗菌药物（酌情停用） ? 补液治疗 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 ? 补液治疗 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 完成护理记录 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后半流食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 主要护理工作? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 ? 遵医嘱给药 ? 遵医嘱完成化验检查 ? 进行心理护理及基础护理 ? 预防并发症护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统? 临床观察神经系统? 临床观察神经系? 临床观察神经系功能恢复情况 功能恢复情况 统功能恢复情况 统功能恢复情况 ? 根据切口情况予以? 评估复查CT结果 拆线或延期门诊拆线 ? 复查头颅CT ? 完成病程记录 重点医嘱 护士 签名 医师签名
长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 补液治疗 临时医嘱： ? 头颅CT 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后普食 ? 观察患者一般状况观察切口敷料情况 ? 观察神经系统功能主要恢复情况 护? 协助患者肢体功能理锻炼 工作? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 预防并发症护理 ? 基础护理 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 2. 2. 2.
时间 住院第12日 （术后第11天） 住院第12日 （术后第11天） 住院第14日 （术后第13天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经系统功能恢? 临床观察神经系统功能恢复? 确定患者能否出院 复情况 情况 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 长期医嘱： ? 二级护理 ? 术后普食 ? 通知出院 ? 观察患者一般状况及切口情况 主要? 观察神经系统功能恢复情护况 理工? 协助患者肢体功能锻炼 作? 基础护理 ? 出院指导 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
? 观察患者一般状况及切口情? 完成出院指导 况 ? 完成护理记录 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 帮助患者办理出院手续 ? 协助患者肢体功能锻炼 ? 基础护理 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.