河北省公共场所卫生许可证延续申请表
许可证延续手续。 敬 告 1.根据有关卫生法律、法规规定，申报单位应当在卫生许可证有效期届满30日前申请办理卫生2.所附资料均应使用A4规格纸张打印。 3.本表申报内容均需打印，不需申明的事项请注明“无”，不得空项。 单位名称：
地址： 邮编： 联 系 人： 电话： 卫生许可项目： 卫生许可证号：
需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ） □1. 卫生许可证延续申请表
□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料 □3.卫生许可证原件和营业执照复印件
□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）
□5.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 河北省卫生厅制