基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
时 间 地 址 记录： 一、居民健康档案： 1、总服务人口 （ ） 2、电子档案（ ），录入率（ ） % ，档案合格率（ ） % 3、 电子档案动态使用情况（ ）份， 电子档案动态使用率 （ ）% 二、存在问题： 三、重性精神疾病: 1、总服务人口（ ）人。 2、重性精神病管理 人，管理率： %。随访记录表是否规范（ ）。 四、存在问题： 年 月 日 被督导单位 联系电话 建议： 督导单位: 督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
时 间 地 址 记录： 1、总人口（ ），高血压患者人数（ ） 2、高血压患者健康管理人数（ ），高血压患者健康管理率（ ） % 高血压患者规范管理人数（ ），高血压患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） %，食盐摄入量因素相关调查人数（ ）。 3、存在问题： 1、总人口（ ），糖尿病患者人数（ ） 2、糖尿病患者健康管理人数（ ），糖尿病患者健康管理率（ ） % 糖尿病患者规范管理人数（ ），糖尿病患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） % 3、存在问题： 年 月 日 被督导单位 联系电话 建议： 督导单位: 督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
时 间 地 址 记录： 1、总人口（ ），冠心病患者人数（ ） 2、冠心病患者健康管理人数（ ），冠心病患者健康管理率（ ） % 冠心病患者规范管理人数（ ），冠心病患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ %） 3、存在问题： 1、脑卒中患者人数（ ） 2、脑卒中患者健康管理人数（ ），脑卒中患者健康管理率（ ） % 脑卒中患者规范管理人数（ ），脑卒中患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ）%，合格率（ ） % 3、存在问题： 1、残疾人患者人数（ ） 2、残疾人患者健康指导人数（ ），残疾人患者康复指导率（ ） % 残疾人患者规范指导人数（ ），残疾人患者规范指导率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） % 3、存在问题： 年 月 日 被督导单位 联系电话 建议： 督导单位: 督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
时 间 地 址 记录： 一、项目管理： 1、查看基本公共卫生服务项目相关文件、是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案，项目相关制度（ ）。 2、查看项目进展情况，开展项目相关记录底册是否完整（ ）。 年 月 日 被督导单位 联系电话 二、健康教育： 1、健康教育工作计划及总结：有（ ） 无（ ） 健康教育干预策略：有（ ） 无（ ） 2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（ ） 无（ ） 3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药内容、1种艾滋病预防内容）：（ 种） 4、每年播放不少于6种的健康教育音像材料 （其中2种有中医药内容1种艾滋病预防内容1种孕期保健内容）：（ 种）设备能正常播放，查看播放记录 5、按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压、1次孕期保健1次艾滋病防治内容）每2个月更换1次，是否有宣传栏：（ ），宣传栏内容是否每2个月更换1次（ ）【其中更换时是否拍照：（ ）】 6、是否每2个月举办一次健康教育讲座：是（ ） 否（ ），（包括1次中医药、2次减盐防控高血压、1次艾滋病防治内容）讲座活动场地、记录表、照片、资料、活动评价。是否规范（ ） 7、讲座及更换宣传栏是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格：（ ） 存在问题： 建议： 督导单位: 督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
时 间 地 址 记录： 1、总人口（ ） 辖区内应管理产妇人数： 实际管理人数： ，管理率 %； 叶酸发放管理人数 人，叶酸发放管理率 %；唐氏筛查人数 人，唐氏筛查率 %；2、查验孕产妇保健登记台帐：有（ ）/无（ ）；______________。 3、现有产妇___人，早孕建册人数 人，建册率___%，孕产妇系统管理人数 人，系统管理率___%；产后访视人数____,产后42天检查 人； 4、是、否进行家访，是、否规范。 5、孕产妇是、否享受免费服务。 7、村卫生室是、否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。 年 月 日 被督导单位 联系电话 存在问题： 建议： 督导单位: 督导人：
被督导单位负责人（签字）：