2013美国心脏病学院/美国心脏协会关于心力衰竭的治疗指南概要
梁峰 胡大一 沈珠军 姚远
一、前言
2013年美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）制定了心力衰竭（HF）的治疗指南，更新了2009年版，进行了大幅变动，几乎是完全再版。指南指出HF不是死亡判决，有效的干预可以使部分患者增加数年有质量的寿命。新版首次尝试“指南导向药物治疗（GDMT）”的概念，以及聚焦射血分数保留的HF（HFpEF）。重要的是指南试图给出大多数情况下满足多数患者需要的实践，特定患者的诊疗必须由临床医生根据具体情况决定，可偏离指南。
二、 HF患者起初和系列连续性评价 （一） 临床评价
1. 病史和体格检查规范推荐
I类推荐 ：对以HF就诊的患者应该获得/进行全面的病史和体格检查，以便确定心脏或非心脏的疾病或表现导致或加重HF的发生或进展（证据级别：C）。特发性扩张型心肌病（DCM）患者，应该获得3代人的家族史，有助于确立家族性DCM的诊断（证据级别：C）。对每一位患者应进行容量状态和生命体征的评价，包括体重的连续测量，以及颈静脉压力的估测和周围水肿或端坐呼吸(187-190). (证据级别：B)。 2. 风险计分推荐 IIa类推荐：公认的多变量风险计分可能有助于估测门诊或住院HF患者随后的死亡风险。 （二）辅助检查的推荐
I类推荐 ：以HF就诊患者的最初实验室检查评价包括全血细胞计数，尿液分析，血清电解质（包括钙和镁），血尿素氮，血清肌酐，血糖，空腹血脂谱，肝功，以及促甲状腺激素（证据级别：C）。如果合适时，进行连续的血清电解质和肾功能监查（证据级别：C）。以HF就诊的所有患者最初应进行12导联心电图检查。
IIa类推荐：对选择性HF就诊的患者进行血色沉着病或艾滋病病毒筛选是合理的（证据级别：C）。HF就诊的患者，临床疑似风湿性疾病，淀粉样变性或嗜铬细胞瘤时，进行此方面的辅助检查是合理的（证据级别：C）。 （三） 生物标记物检查的推荐 1. 门诊推荐
I类推荐：呼吸困难的门诊患者，脑尿钠肽（BNP）或血清N末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）的检查，对HF的诊断尤其临床不确定时，有助于临床决策的制定（证据级别：A）。BNP或血清NT-proBNP的检查有助于慢性HF患者预后和疾病严重性的确定（证据级别：A）。
IIa类推荐：临床选择性正常容量患者，在遵循非结构性HF疾病的治疗计划中，BNP或NT-proBNP指导的HF治疗有助于获得GDMT的最佳剂量 (证据级别：B)。
IIb类推荐：BNP或NT-proBNP 连续检查降低HF患者住院和死亡率的有用性还未完全确立(证据级别：B)。为了慢性HF患者风险分层增加风险因素，其他临床适用的检验如心肌损伤或纤维化生物标记物的检查可以考虑(证据级别：B)。 2. 住院患者推荐
I类推荐：BNP或NT-proBNP 的检查有助于急性失代偿性HF诊断的临床判断，尤其诊断不确定时(证据级别：A)。BNP或NT-proBNP 的检查和/或心脏肌钙蛋白检查有助于急性失代偿性HF预后或疾病严重性的确定(证据级别：A)。
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68），首都医学发展科研基金（2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）； 100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军）；101200 首都医科大学平谷教学医院心内科（姚远）
通信作者：姚远，E-mail: yaoyuan@gmail.com
IIb类推荐：BNP或NT-proBNP指导的急性失代偿性HF治疗的有用性还未完全确立(证据级别：C)。为了急性失代偿性HF患者风险分层增加风险因素，其他临床适用的检验如心肌损伤或纤维化生物标记物的检查可以考虑(证据级别：A)。 （四） 无创性心脏影像检查的推荐
I类推荐：对疑似或新发HF的患者或以急性失代偿性HF就诊的患者应该进行胸部X线检查，评价心脏大小和肺充血情况，以及检查可导致或加重患者症状的另外心、肺或其他疾病(证据级别：C)。以HF就诊的患者最初评价时应进行多普勒二维超声心动图检查，评价心室功能、大小、室壁厚度、室壁运动，以及瓣膜功能(证据级别：C)。对HF患者临床状况发生显著变化；经历或自临床事件恢复者；接受治疗者，包括GDMT，可能对心功能产生显著的效果；可能适应于器械置入治疗者；射血分数的反复检查以及心脏结构重构严重性的检查有助于提供更多的信息(证据级别：C)。
IIa类推荐：对首次发作的HF患者，已明确患冠心病而无心绞痛，除非患者不适宜于任何类型的血管重建治疗，否则无创性影像检查是合理的，以便探查心肌缺血和心肌存活(证据级别：C)。冠心病心衰患者计划行血管重建治疗时，有选择性情况的心肌存活评价是合理的(证据级别：B)。当超声心动图检查结果不充分时，放射性核素心室显像或核磁共振显像有助于评价左室射血分数和容量(证据级别：C)。当评价心肌侵润疾病进展或瘢痕负荷时，核磁共振显像检查是合理的(证据级别：B)。
III类推荐: 无益：无临床状况变化或治疗干预时，不应反复的常规左室功能检查评价(证据级别：B)。
（五） 有创性检查评价推荐
I类推荐：对呼吸困难或有组织灌注受损临床证据的患者，通过临床评价不能确定心脏充盈压不足还是过高时，应该用肺动脉导管进行有创性血流动力学监查以指导治疗(证据级别：C)。
IIa类推荐：对仔细选择的急性心衰患者，既使进行标准治疗的经验性调整但症状仍然持续，以及a，其体液容量状态、组织灌注情况、或体循环或肺循环血管阻力不清；b，既使最初给予治疗，收缩压仍然低，或与症状有关；c，治疗后肾功能仍然恶化；d，需要注射使用血管活性药物；或e，可能需要考虑心脏辅助支持装置（MCS）或心脏移植；此时有创性血液动力学监查可能有用(证据级别：C)。当缺血可能加重心衰时，对适合于再血管化的患者冠状动脉造影是合理的(证据级别：C)。以心衰就诊的患者，当疑似一种特殊的诊断，并影响其治疗，心内膜心肌活检可能有用(证据级别：C)。
III类推荐: 无益：急性失代偿性心力衰竭和合并充血的患者，血压正常以及对利尿剂和血管扩张剂具有症状性反应时，不推荐常规进行有创性血液动力学监查 (证据级别：B)。
III类推荐: 有害：心衰患者的常规评价，不应进行心内膜心肌活检(证据级别：C)。 三、心力衰竭A-D期的治疗 （一） A期治疗推荐
I类推荐：应该依据现代指南控制血压和血脂异常以降低心力衰竭发生的风险(证据级别：A)。可能导致或加重心力衰竭的其他临床情况，如肥胖、糖尿病、吸烟、以及已知心脏毒性制剂，应该限制或避免(证据级别：C)。 （二）B期治疗推荐
I类推荐：近期或既往心肌梗死（MI）或急性冠脉综合症（ACS）的所有患者以及合并射血分数（EF）降低，应该使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）预防症状性HF和降低死亡率。不能耐受ACEI者，血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）合适，除非禁忌(证据级别：A)。近期或既往MI或ACS的所有患者以及合并射血分数（EF）降低，应该使用基于证据的?-受体阻滞剂以降低死亡率(证据级别：B)。近期或既往MI或ACS的所有患者，应该使
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用他汀类降脂药物以预防症状性HF和心血管事件的发生 (证据级别：A)。对结构性心脏异常的患者，包括左室肥厚，既往无MI或ACS，对高血压应依据临床实践指南控制血压，以预防症状性HF的发生(证据级别：A)。既使既往无MI的病史，EF减低的所有患者应使用ACEI，以预防症状性HF的发生(证据级别：A)。既使既往无MI的病史，EF减低的所有患者应使用?-受体阻滞剂，以预防症状性HF(证据级别：C)。
IIa类推荐：无症状性缺血性心肌病患者，心肌梗死后至少40天，左室射血分数（LVEF）?30%，在最佳药物治疗基础上，各器官最佳功能状态预计合理的寿命1年以上，为预防猝死的发生，置入型心脏转复除颤器（ICD）的置入是合理的(证据级别：B)。
III类推荐: 有害：对低LVEF无症状的患者和MI后无症状的患者，有负性肌力作用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可能有害(证据级别：C)。 （三）C期治疗推荐 1. C期非药物干预 （1）教育治疗推荐
I类推荐：HF患者应该接受特殊的教育以促进HF的自我治疗护理(证据级别：B)。 （2）限钠治疗推荐
IIa类推荐：对症状性HF患者为减轻充血症状钠盐限制是合理的(证据级别：C)。 （3）睡眠障碍的治疗推荐
IIa类推荐：HF和呼吸睡眠暂停的患者，持续气道正压呼吸（CPAP）对提高左室射血分数和改善左室功能状态可能有益(证据级别：B)。 （4）活动，运动处方，和心脏康复推荐
I类推荐：心衰患者能够参加改善机体功能状态的运动训练（规律体力活动）而安全有效时，给予推荐 (证据级别：A)。
IIa类推荐：临床稳定的HF患者，为了改善功能耐量、运动持续时间、健康相关生命质量、和死亡率，心脏康复可能有用(证据级别：B)。
2.对射血分数减低HF（HFrEF）患者C期的药物治疗推荐
I类推荐：对心衰A和B期1类推荐的措施，如果对 C期患者合适的话建议推荐(如果合适，证据级别：A、B和 C)。如图1描述的指南导向的药物治疗（GDMT ）应该是HFrEF 患者药物治疗的基石(证据级别：A)。 （1）利尿剂治疗的推荐
I类推荐：除非禁忌，HFrEF 患者证据显示液体储留，为改善症状推荐使用利尿剂(证据级别：C)。
（2）ACEI使用推荐
I类推荐：除非禁忌，HFrEF 患者现在或既往出现症状，为降低临床发病率和死亡率，推荐使用ACEI (证据级别：A)。 （3）ARBs使用推荐
I类推荐：除非禁忌，HFrEF 患者现在或既往出现症状，不能耐受ACEI，为降低临床发病率和死亡率，推荐使用ARBs(证据级别：A)。
IIa类推荐：除非禁忌，对ACEI作为一线治疗HFrEF 患者，为降低临床发病率和死亡率，另外选择ARBs的使用是合理的，尤其由于其他适应症已经服用ARBs者(证据级别：A)。
llb类推荐：症状持续性HFrEF患者， 已经使用ACEI和?-受体阻滞剂治疗，醛固酮拮抗剂不适宜或不能耐受，可能考虑另外使用ARB治疗(证据级别：A)。
III类推荐: 有害：HFrEF 患者，常规联合使用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害(证据级别：C)。
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图1：HFrEF C期纽约心功能
I-IV级患者的治疗
ACEI、ARB以及
?受体阻滞剂为 I级推荐，证据级别A
对所有容量负荷过症状持续的非洲裔美纽约心功能II-IV级患者，如
度，纽约心功能国人，纽约心功能纽果估测肌酐清除率
II-IV级患者 约心功能III -IV级 ?30mL/min，血K?<5.0mEq/dl
加 加 加
肼苯哒嗪和醛固酮拮髓袢利尿硝酸异山梨抗剂，I类剂，I类推
醇酯，I类推推荐，证据荐，证据级荐，证据级别 级别A 别C A
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂，HFrEF=射血分数
减低心力衰竭
（4） ?-受体阻滞剂的使用推荐
I类推荐：除非禁忌，现在或既往出现症状的所有HFrEF 患者，为降低临床发病率和死亡率，推荐使用可降低死亡率的3种?-受体阻滞剂（如，比索洛尔、卡维地洛尔和缓释型琥珀酸美托洛尔）的一种(证据级别：A)。 （5）醛固酮受体拮抗剂的使用推荐
I类推荐：除非禁忌，纽约心功能（NYHA）II-IV级患者，射血分数?35%，为降低临床发病率和死亡率，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（或盐皮质激素受体拮抗剂）。NYHA II级患者既往有心血管疾病住院史或血清利钠肽水平升高史，应该考虑醛固酮受体拮抗剂。男性肌酐应该?2.5 mg/dL，女性肌酐?2.0 mg/dL（估测肾小球滤过率>30 mL/min/1.73 m2），以及血钾小于5.0 mEq/L。最初和其后密切随访，应该进行血钾、肾功能以及利尿剂剂量的仔细监查，以降低高血钾和肾功能不全的风险(证据级别：A)。除非禁忌，急性心肌梗死后患者LVEF?40%，进展为HF症状或既往有糖尿病病史，为降低临床发病率和死亡率，推荐使用醛固酮受体拮抗剂(证据级别：B)。
III类推荐: 有害：当男性肌酐?2.5 mg/dL，女性肌酐?2.0 mg/dL（估测肾小球滤过率<30
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mL/min/1.73 m2），和/或血钾?5.0 mEq/L，醛固酮受体拮抗剂不适当的使用可能有害，由于威胁生命的高血钾和肾功能不全(证据级别：B)。 （6）肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯的推荐
I类推荐：除非禁忌，对美国黑人NYHA III–IV 级的HFrEF 患者，已接受ACEI和?-受体阻滞剂最佳治疗，为降低临床发病率和死亡率，推荐联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯(证据级别：A)。
IIa类推荐：除非禁忌，现在或既往症状性HFrEF患者，由于不能耐受药物、低血压或肾功能不全，不能给予ACEI或ARB，为降低临床发病率和死亡率，推荐肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯联合使用治疗可能有用 (证据级别：B)。 （7）地高辛推荐
IIa类推荐：除非禁忌，对HFrEF 患者降低心衰住院率，地高辛可能有益(证据级别：B)。
（8）其他药物治疗 ①抗凝治疗推荐
I类推荐：慢性心衰患者合并永久/持续/阵发性房颤以及心源性卒中的其他风险因素（高血压、糖尿病、既往卒中或短暂脑缺血发作的病史，或年龄≥75岁），如果无抗凝禁忌症，应该接受慢性抗凝治疗(证据级别：A)。依据风险因素、药物价格、药物耐受性、患者要求、药物相互作用的可能性，以及其他临床特性，包括如果患者正在服用华法令则国际标准化比率在治疗范围值，对永久/持续/阵发性房颤患者抗凝药物（华法令、达比加群酯、阿哌沙班或利伐沙班）的选择应个体化(证据级别：C)。
IIa类推荐：对慢性心衰患者合并永久/持续/阵发性房颤，但无心源性卒中的其他风险因素，如果无抗凝治疗禁忌，慢性抗凝治疗是合理的(证据级别：B)。
III类推荐: 无益：慢性HFrEF 患者不合并房颤、血栓栓塞事件史或心源性栓子来源，不推荐抗凝治疗(证据级别：B)。 ②他汀类降脂治疗推荐
III类推荐: 无益：当单纯作为心衰的辅助用药治疗而无其他适应证，他汀类无益(证据级别：A)。
③ω-3脂肪酸推荐
IIa类推荐：除非禁忌，为降低死亡率和心血管住院率，对NYHA II-IV级以及HFrEF或HFpEF患者， Omega-3 多不饱和脂肪酸 (PUFA) 增补剂作为辅助治疗是合理的(证据级别： B)。
（9）未证实有价值或可能恶化HF的药物推荐
III类推荐: 无益：对现在或既往症状性HFrEF 患者，不推荐对心衰患者进行营养补充治疗(证据级别：B)。对现在或既往症状性HFrEF患者，如果不是校正激素缺乏，不推荐激素治疗(证据级别：C)。
III类推荐: 有害：已知对现在或既往症状性HFrEF患者临床状况产生不良影响的药物，可能有害，只要可能应该避免或停药（如，多数抗心律失常药物，除氨氯地平外多数钙通道阻滞剂，非甾体抗炎药，或噻唑烷二酮）(证据级别：B)。对HFrEF患者长期使用静脉正性肌力药物可能有害，除非终末期疾病患者用标准药物治疗不能稳定病情而作为姑息治疗(证据级别：C)。
① 钙通道阻滞剂的推荐
III类推荐: 无益：作为HFrEF患者常规治疗，不推荐钙通道阻滞剂(证据级别：A)。 3.对HFpEF患者C期的药物治疗推荐
I类推荐：对HFpEF的患者，应该按照发表的临床实践指南控制收缩压和舒张压，以
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