医院感染管理科2016/01/15修订
/2017/06/01修订
北京博爱医院
医院感染暴发应急预案
一、总则
1.为了规范、及时、有效预防和控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等规定，结合我院实际，特制定本预案。
2.本预案适用于我院疑似医院感染暴发和医院感染暴发的应急处置。
3.工作原则：科学防治 加强医院感染和相关信息监测，加强院感培训和应急演练，提高防范意识。
快速反应 对医院感染暴发疫情坚持“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。
二、 组织机构及职责
1.组成由应急处理领导小组（医院感染管理委员会）、院感科和临床院感管理小组组成的医院院感三级管理网络体系。医院感染暴发疫情发生后，根据疫情级别，分级响应。 2.应急处理领导小组负责暴发应急处理的组织管理、指挥和协调工作。根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题。医务部、护理部负责组织专家进行会诊和医护人力协调工作，监督医护人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用、消毒、灭菌与隔离等规章制度落实。
3.医院感染管理科及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作；负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好疫情控制和调查评估等相关工作；
4.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职质控医生、护士组成。如科内发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
5.检验科做好相关病原菌监测工作；药剂科负责治疗用药、抢救药品和消毒药械采购工作；设备处负责消毒，防护等应急物资保障工作；后勤处做好医疗废物收集、运送工作等。
三、 判定标准和终止条件
1.判定标准
1
在短时间（24小时内）内同一病区连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例，即启动应急处理工作。
2.终止条件
末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，即可终止应急处理工作。 3.医院感染暴发突发事件监测报告
医护人员发现医院感染暴发突发事件时，应当及时向病区负责人报告，病区负责人
分析情况后必须及时向医院感染管理科(6512)汇报。
检验科在短时间内，在不同病人的同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病
区的不同病例中，多次检出同一种病原体，或检出特殊病原体，及时上报医院感染管理科。
医院感染管理科开展前瞻性病例监测，发现有暴发迹象及时进行有针对性的分析，
必要时请北京市医院感染质量控制和改进中心组织专家进行会诊。 四、分级及应急响应
医院感染暴发突发事件疫情分级及响应程序
Ⅰ级：同一病区在短时间连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例。接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查处理，并指导科室采取有效的消毒隔离措施，控制医院感染暴发流行。
Ⅱ级：同一病区在短时间连续发生5例及以上医院感染暴发病例或由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果，经调查核实后，于12小时内向丰台区卫生局和CDC报告。
Ⅲ级：同一病区短时间内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；或发生特殊病原体（指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病）或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，于2小时内向丰台区卫生局和CDC报告。 五、应急处置
对医院感染暴发疫情坚持“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：
1、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；
2、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房标识清楚； 3、根据感染病例的传播途径加强消毒工作； 4、及时开展流行病学调查和环境卫生学监测工作； 5、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源； 6、病区暂停收治新病人，暂停病人外出；
7、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药； 8、做好医疗污物处理工作，防止交叉感染和污染扩大；
2
9、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施； 10、及时向职工通报院感事件的防控情况，做到公开、透明、及时； 11、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。 六、后期处置
突发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对突发事件的处理情况进行汇总，内容包括医院感染暴发发生时间和地点、感染诊断、事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告根据事件分级报告医院领导和(或)上级部门。
根据国家的相关法律法规、突发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充，本预案自发布之日起执行。
3
医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程
临床科室报 告 检验科报 告 院感科前瞻性病例监测 暴发：短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似暴发：短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途经的感染病例现象。 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其 罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发 流行或暴发 确认暴发或流行 院感科核实 排除暴发或流行 发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相 关信息报告管理工作规范（试行） 》的要求，在2小时内逐级报告 ·10例以上的医院感染暴发 事件 ·发生特殊病原体或新发病 原体的医院感染 ·可能造成重大公共影响或 严重后果的医院感染 报告院领导和 有关上级部门 发生以下情形时12小时逐级上报： ·5例以上医院感染暴发 ·医院感染暴发直接导致患者死亡 ·由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查 同时查找感染源 隔离病人 对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或 暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结 合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断 查找引起感 染源的因素 对感染病人周围人群进行 详细的流行病学调查 制定控制措施 包括对病人进行针对性治疗，进行正确的消毒、灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等 分析调查资料 写出调查报告，总结经验，制定防范措施 4
5