脑病、神经病组中医护理方案小组
护理评估量表使用汇总
脑病、神经病护理小组内优势病种包括：中风（脑梗死急性期）、中风（脑梗死恢复期）、面瘫（面神经炎）。我院中医护理方案优化前，各单病种未进行护理评估量表的使用。2017年1月成立中医护理方案小组，在负责人王义波科护士长的带领下，我小组查找大量资料，在小组专家的指导下，成功的制定出各种护理评估量表并部分应用于临床护理。现将我组护理评估量表的使用情况及预使用情况汇报如下：
一、中风（脑梗死急性期）评估量表（优化后计划使用）：
格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今使用的评分方法。格拉斯哥昏迷指数评估方法：格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数相加，总分即为昏迷指数。以觉醒状态改变为主的意识障碍（嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。应用格拉斯哥（GCS）评分评定意识障碍程度，总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 （一）、昏迷程度判定如下：
1.睁眼反应（E, Eye opening）
4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。
3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。
2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。
1分：对于刺激无反应（none）
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。 2.语言反应（V, Verbal response）
5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。
3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。
2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。
1分：无任何反应（none）。
T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 3.肢体运动（M, Motor response）
6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。
4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。
3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮
质强直”姿势。
2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。
1分：无任何反应（no response）。 （二）、疗效评定标准： 1.好：神志转清。
2.较好：意识障碍程度减轻，意识水平提高（昏迷→昏睡→嗜睡）。 3.一般：GCS评分较前提高，但未达到减轻意识障碍程度的水平。 4.差：患者意识障碍无改变或意识水平下降。
二、中风（脑梗死急性期、恢复期）肌力评估量表（优化后计划使用）： 肌力的评估采用0～5级6级肌力记录法，具体分级如下表：
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节） 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 正常肌力 （二）、疗效评定标准： 1.好：4-5级肌力。
2.较好：半身不遂程度减轻，原有肌力水平提高2级。 3.一般：肌力较前提高1级（0级→1级→2级→3级）。 4.差：患者患肢肌力无改变或肌力下降。
三、面瘫评估量表（预使用）： （一）、面瘫（面神经炎）疗效评价量表
评价标准 面部表情 评分标准 面部表情自然 面部表情基本自然 面部表情不自然 面部表情僵硬 眼裂能闭合完全 眼裂能闭合但不完全 眼裂能闭合一半 眼裂闭合不全，露睛过半 鼻唇沟对称 鼻唇沟变浅程度轻但不对称 鼻唇沟变浅不对称 鼻唇沟变浅明显 口角无歪斜 口角基本无歪斜 口角略歪斜 口角歪斜明显 额纹皱额时对称 额纹皱额时不对称 额纹变浅不对称 额纹完全消失，不对称 分值 治疗前得分 治疗后得分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 眼裂闭合程度 鼻唇沟变浅程度 口角歪斜程度 额纹消失程度 （二）、疗效评定标准
采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
1.好：面部表情自然，眼裂能完全闭合，鼻唇沟双侧对称，口角无歪斜，额纹完全恢复正常，或症状、体征积分减少＞95%。
2.较好：面部表情基本自然，眼裂能闭合不完全，鼻唇沟变浅程度减轻但不对称，口角基本无歪斜，额纹恢复但不对称，或70%≤症状、体征积分减少＜95%。
3.一般：面部表情不自然，眼裂能闭合一半，鼻唇沟变浅不对称，口角略歪斜，额纹尚未完全恢复，或35%≤症状、体征积分减少＜70%。
4.差：上述症状、体征无明显改善，或积分减少＜35%。
以上为我们小组在各单病种负责人及专家小组的支持下，查找大量资料，汇总的适用于临床的护理评估量表。在下个季度，我护理小组会将护理评估量表有计划的、安全有序的应用于临床，并对新入院病人实施护理评估，出院后及时评估，对优化中医护理方案提供有利依据。