员工互助基金会(2)

腾业集团公司员工互助基金医疗资助申请报告表

姓名 单位部门 联系方式 性别 年龄 入职时间 家庭住址 职务 医 疗 情 况 申请资助金额 批准金额 申请资助的主要原因： 申请人签字： 申请（部门负责人）签字： 年 月 日 部门负责人/子公司总经理意见： 签名： 年 月 日 基金会秘书长意见 签名： 年 月 日 基金会副会长意见： 基金会会长意见： 签名： 签名： 年 月 日 年 月 日 病因 所主医院 医疗花费