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建筑消防设施安装质量检验
申 请 表
工程名称：李沧区河南、南庄村庄改造项目9#地块一期
（1#、2#、3#、4#、5#、8#楼，网点B1#、B2#、B3#、B4#及北区地下车库） 委托单位： 青岛中海华业房地产有限公司（公章） 检验类别： 初检 委托日期：
青岛法尔消防科技服务有限公司
消防检测申报须知
（一）委托材料：
1、《建筑自动消防设施安装质量检测申请表》一式四份，申请表中消防系统各项内容应根据工程实际情况填写，并加盖委托单位公章、消防施工企业公章。
2、消防施工企业资质证明、消防建筑审核意见书（2009年5月1日前还应包括自动消防设施审核意见书）或备案凭证，消防产品的型式检验报告复印件。
3、法人委托书（法人委托书另附身份证复印件）、消防检测委托书一式三份。
4、经当地消防监督部门审核的有关消防系统设计图纸及设计说明。（检测当日工地准备） 5、检测前，委托单位需同我公司签订检测服务合同，并按照工程规模交纳部分定金。 6、应提供建设单位与消防施工企业签订的施工合同复印件。 7、消防水池、水箱证明文件。 8、建筑自动消防设施功能自检表。
9、工程建筑面积明细（加盖委托单位公章）、平面点位图和效果图(电子版）。 （二）检测流程：
1、委托单位请至少提前三个工作日前向受理室（公司一楼101室）提供全部委托材料，经审核合格后受理，并出具受理凭证；若材料不全，不予受理。如委托单位有经当地消防主管部门同意的设计变更或图纸会审，请在委托时一并提交，如在检测完成后提交的则视为复检，我公司会根据相关文件规定收取费用。
2、委托单位在委托时应明确检测日期，若因委托方原因更改检测日期的，应提前通知，由我公司与委托单位另行商榷。（如需进行电气检测的项目请一并委托）
3、委托单位在委托时应明确检测日期，若因委托方原因更改检测日期的，应提前通知，由我公司与委托单位另行商榷。（如需进行电气检测的项目请一并委托）
4、我公司将在检测后十个工作日出具报告，并将《检测费缴费通知》以传真的形式告知委托单位，授权委托人凭缴费通知在五个工作日内缴费（支票或电汇到账后方可携带开票信息开具发票），凭发票到受理室领取检测报告。
5、对首检不合格的工程，委托单位需根据不合格报告中《建筑消防设施安装质量检验情况汇总表》上所提出的问题进行整改，整改后填写《复检申请表》，报公司以安排复检。
办公地址：青岛市南京路116号消防中队院内101室 地 址：青岛市市北区威海路273号 邮政编码：266071 联系电话：0532-55766903 传真电话：0532-55766900
一、建筑概况
工程名称 李沧区河南、南庄村庄改造项目9#地块一期建筑面积 157645.16平方米
（1#、2#、3#、4#、5#、8#楼，网点B1#、B2#、B3#、B4#及北区地下车库） 工程地址 建设单位 青岛市李沧区黑龙江路以东、枣山东路以南 建筑层数 建筑高度 联系电话 地上31层，地下 1 层 93.6米 13791915888 青岛中海华业房地产有限公司 联 系 人 韩文朋 二、消防系统概况
序号 1 检测项目 消防供配电设施 设施名称 消 防 配 电 箱 集 中 报 警 控 制 器 区域报警控制器 火灾（漏电）报警、相关联动控制系2 统，消防广播、电话、电梯 感温火灾探测器 手动报警按钮 火灾显示盘 火灾警报装置 消防给水 、 3 灭火系消火栓、消防统 炮系统 自动跟踪定位射流灭火系统 固定泡沫 灭火系统 泡沫水泵 泡沫液发生装置 泡沫消火栓 5 5 干粉、气体灭火系统 防火分隔设施 机械加压送风、机械6 排烟、挡烟垂壁 应急照明系统 灭火剂贮存容器 喷嘴 防火卷帘门 正压送风机 排烟风机 电动排烟窗 7 应急照明灯 稳压水泵 泡沫比例混合器 固定泡沫炮 驱动装置 气体灭火控制器 钢制电动防火门 送风口 排烟口 挡烟垂壁 1260 泡沫液储罐 泡沫喷头 防护区 木制电动防火门 防火阀 排烟防火阀 应急灯具集中电源 45 给水系统 喷 淋 系 统 湿式系统 消防水池 消防水泵 报警阀 水流指示器 喷头 警铃 消防水泵 室内消火栓箱 室外消火栓 模拟末端试水装置 消防广播扬声器 消防电梯 消防设备集中电源 隔离器 消防水箱 稳压水泵 预作用系报警阀 水流指示器 喷头 感烟火灾探测器 数量 设施名称 自备发电机组 特 殊 探 测 器（ 型） 消防电话分机 消防电话插孔 数量 联动模块 漏电报警 可燃气体 气压给水装置 水泵接合器 设施名称 数量 消防广播 电源切换 报警控制器 探测器 报警控制器 探测器（ 型） （）系统 报警阀 水流指示器 喷头 电磁阀 统 补压装置 稳压水泵 消火栓按钮 消防水炮 水流指示器 水泵接合器 消防软管卷盘 灭火器 喷头 4 1420 疏散指示灯
三、检测队检测结果
首检结论： 项目负责人签字： 复检结论： 项目负责人签字： 四、安装施工单位情况
应急照明 系统安装单位 名 称 地 址 联系人 电 话 天元建设集团有限公司 山东省临沂市银雀山路63号 袁俊果 15063020639 自动喷水灭火 系统安装单位 名 称 山东宏雁电子系统工程有限公司 地 址 联系人 电 话 济南市历下区泉城路270号彩云大厦 王焱坤 13791915888 系统安装单位 名 称 地 址 联系人 电 话 （公章） 系统安装单位 名 称 地 址 联系人 电 话 （公章） 填写说明
1、申请表填写字迹应清晰，委托单位按委托检测系统实际情况填写。
2、申请表一式四份：送检测机构一份，抄送青岛市公安消防支队一份，存档一份，委托单位一份。