医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
病理科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 5.环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 （二）相关评价指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。
（三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度功能建设 检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 调查表，满意度每下降1%扣5分。 建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记借用和归还手续等）的管理制度； 并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行制度建设 有各级医师和技师岗位职责； 扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严格遵照执行； 用扣10分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 检查、维护、保养记录不完整扣5分； 2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、质量管理 每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分； 题。 3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%； 冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上； 制片质量 1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良率达不到标准扣10分； 2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分； 3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。 自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分； 报告规范 查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规
需书面报告）出具诊断报告； 报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字； 范扣5分； 室内的环境符合卫生学要求； 1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防环境卫生 制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分； 专人保管； 2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分； 医疗服务安1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分； 全和指令性识。 任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 性活动。 未及时报告和处理扣20分； 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 科室质量管科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规理小组职责 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 染管理小组导； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 职责 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出
控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医1.科室未建立感染管理小组扣5分； 院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣5分； 测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣5分； 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。
每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； 三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）