采用信息化手段 提升医保基金使用效率
一、 项目背景
基本医疗保险制度建立以来，定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升的同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。各地积极探索提高医疗保险基金使用效率，医保服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及实时结算等项工作的推进，医保服务的形势出现了一些新特点，主要表现在：欺诈骗保等现象有所增多，实时结算加大了医保基金支付压力。
2014年8月，国家人社部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，该意见明确了政府将通过优化医保信息化手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台，来加强对基本医保医疗服务的监管工作以及提升医保基金的使用效率。 二、 医保信息化存在的问题
目前全国医保信息化监管还处于起步阶段，信息化手段存在一些问题，主要有以下表现：
（一）尚未建立相对独立的医保数据采集监控系统，大部分基于原有医院HIS的医保结算接口完成医保数据上传， 这造成了医保服务机构无法真实全面的掌握医疗过程和医疗服务的详细条目， 基础数据的缺陷使监管缺乏坚实的基础。
（二）由于医保医疗服务的普及，能提供医保医疗服务的单位规模不断扩大，每个单位信息化水平千差万别，大量医疗服务机构的HIS系统不具备对医保监管提供接口的能力，甚至很多单位还没有HIS系统，这使得医保信息化监
管无法覆盖到这些数量巨大的医疗服务单位，造成了监管的缺失。
（三）医保医疗服务的内容和规则存在不断动态调整和变化情况，没有一个相对独立的医保数据采集监管系统，很难快速响应医保服务的动态变化，造成医保服务和监管政策的很大滞后。
（四）尚未真正实现网上实时预警监控。当前医保支付结算信息系统仍采用两套技术渠道实施数据采集的方式，即费用支付结算采用实时交易账务处理方式，收费明细项目采用事后打包定时提交的方式，上述技术方式必然导致明细项目上传滞后于实时交易数据，直接医保服务监管的及时性和准确性。
（五）信息缺损使网上审核难以作出准确判断。由于医保监控信息中缺少参保人健康档案和诊疗记录资料，监控人员仅根据参保人就诊次数、就诊费用、涉及医院数、药品种类、交易时间等进行网上监控审核，难以依据参保人的健康状况和服务内容及时作出判断。少数欺诈者可能采取规避指标限度等手段，如果辅以健康档案和诊疗记录等信息，网上监控和审核工作会再上一个台阶。
（六）医保服务体系中未考虑对于投保人在未病时的健康管理，不能做到以预防为主，通过健康管理降低发病率，从而实现提升医保基金使用效率的目的，这种于是“医保+健康管理”的模式将是未来医保基金使用的创新发展模式。
三、 建设思路
（一）建设相对独立集中管控的医保信息采集监管系统，提高及时性。在各医疗机构建设独立于医疗机构HIS系统的医保信息采集监管结算系统，实时采集医疗服务数据、实时预警、实时监控并实施结算。
（二）对于信息化水平比较低的小型医疗和社区医疗服务点，通过改造原
有HIS系统或提供云HIS平台的方式，提升其信息化技术手段，同时制定约束力更强的管理规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性，实现医保监管无死角。
（三）建立集中监管平台，持续保存参保人的消费记录，获取参保人健康特征信息以及诊疗档案资料，为更有效地判别医疗服务行为的合理性，以及多维度筛选违法违规信息，为医保监督审核提供有效依据。
（四）完善医保药品使用管理及价格信息。为方便筛查定点医疗机构、医生以及参保人超量配药情况，建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，统一设置各种药品的用法用量;建立健全药品、一次性材料价格动态维护机制，及时更新价格，满足监管筛查需要。
（五）建立定点医疗机构、执业医师、参保人员信用档案。借助网上监控平台，综合定点医疗机构、执业医师、参保人员的监管信息，建立信用档案，根据其违规违法行为进行分类管理，使之成为规范就医和诊疗行为的一种动力。
（六）建设医保监控大数据分析平台。加强数据分析研判，强化重点信息监控。负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。
（七）加强市、区两级网上监控力量。根据网上监控工作设想，建立市、区两级监控机制，市医保监督所主要负责网上筛查、锁定嫌疑目标，查处重大欺诈骗保案件以及定点医疗机构和医生的严重违法违规行为。各区县医保经办机构负责对被锁定嫌疑对象进行日常查处。为此，建议在增强市医保监督所网上监控人员力量的同时，增加各区县的监控查处人员编制,组建专门的网上监控队伍。
（八）转变医保服务只提供费用报销的简单服务模式，充分利用新技术提高患者的自我管理能力，创新运用互联网+、大数据、云计算、智能终端技术手段，
撬动疾病防控进入“移动健康管理”时代，通过健康健康管理从而达到疾病预防、降低发病率、减少医疗费用的目的，在预防方面投入1块钱可以节约8块钱的医疗费用。
由于慢性病特别是心血管病和糖尿病，其发病复杂、潜伏期长、病情重、病程持续时间长、治疗费用多，建议将这两种慢性病列为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，坚持预防为主，防治结合，构建慢病社会化防控体系。 四、 样板点介绍
目前，我公司协助孝感市医保局在孝感全市范围内进行医保数据采集、监管和结算系统的试点建设工作，主要特点如下：
（一）建立了覆盖全市所有医疗医保服务机构的医保数据采集监管结算系统。根据不同医疗机构的不同特点，制定有针对性的数十种不同技术手段，满足不同层次医疗机构的信息化需求和监管特色，实现了村村通医保，保证了医保监控和服务无死角。
（二）相对独立的医保数据采集监管结算系统，实现对医疗数据的实时采集，可以满足医保数据的真实性及时性，消除人为操作因素；采集系统屏蔽了医疗机构IT系统的复杂性，提供统一的规范的数据给医保管理机构。
（三）由市医保局集中管控的医保数据采集监管系统，能够快速响应医保政策和模式的变化，保存了参保人的历史数据，对参保人在整个孝感市内的医保消费行为进行集中管控，为未来大数据分析奠定了基础。
（四）针对农村和社区医疗机构信息化水平低的特点，建立了医保云HIS平台，协助医疗机构提升信息化水平，方便医保信息化监管。
（五）在慢性病的健康管理和预防方面，计划采用移动健康管理的技术手段，在基层医疗机构建设移动健康管理系统，即时监测相关投保人的健康状态，通过短信、手机APP、现场咨询等多种方式，进行相关疾病预警和健康教育，实现疾病预防，降低医保医疗费用。
通过近二年的建设，孝感市医保数据采集监管系统覆盖了全市所有的区县医疗机构和大部分社区及农村医院，为孝感医保服务发展和监管提供了很好管控手段，后期还将陆续建设医保监管大数据分析平台，从而实现多层次立体的医保监管系统，从而更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全。